Asociaciones y predicciones en medicina

25 de mayo del 2011

Jano, el dios romano con dos caras opuestas, dios de los comienzos y los finales, podría ser el patrón de la epidemiología médica.  Pues el estudio estadístico de las enfermedades se interesa en las causas, el comienzo, y los efectos finales, futuros, de los procesos patológicos.  Existiendo también dos tipos básicos de investigación: estudios retrospectivos, mirando hacia atrás, y estudios prospectivos, mirando hacia delante en el tiempo.

Los estudios retrospectivos observan lo que ha ocurrido y comparan las características del grupo de enfermos con grupos  humanos similares sin la enfermedad.  Los estudios prospectivos siguen en el tiempo una población humana con ciertas características definidas midiendo si son factores de riesgo para la aparición y evolución de la enfermedad.

El primer tipo de estudios, los retrospectivos, determinan fundamentalmente asociaciones: este proceso patológico está asociado a esta o aquella circunstancia.  El segundo tipo de estudios, los prospectivos, establecen predicciones: en presencia de esta o aquella circunstancia se desarrolla el proceso patológico con esta frecuencia.

Y para el público general, todos aquellos a quienes nos irrita el galimatías de las estadísticas, es importantísimo conocer la diferencia entre asociaciones y predicciones cuando se estudian las enfermedades.

En general los estudios retrospectivos, que muestran asociaciones con la enfermedad, son juzgados de menor calidad en el pensamiento médico científico contemporáneo.  Y los estudios prospectivos, que permiten predicciones, son más útiles en las decisiones médicas.  El problema de los estudios prospectivos es que son difíciles, costosos y conllevan en ocasiones problemas éticos.

Por estas razones es más frecuente encontrar en la prensa no especializada noticia de estudios retrospectivos, descriptivos o asociativos.  Por ejemplo, esta o aquella condición patológica ha sido relacionada con tal o cual factor.  Pero hay que tomar estas asociaciones con precaución, con un “grano de sal” como se dice en inglés.  Y precisamente se ha escrito de la sal en la comida en algunos estudios recientes que hay que saber interpretar.

Durante años se ha aconsejado disminuir el contenido de sal en lo que comemos buscando prevenir  hipertensión arterial y sus consecuencias, enfermedad cardiovascular (infartos) cerebrovascular (derrames) y renal.  La  recomendación actual, todavía válida, es bajar a la mitad la cantidad de sal que consumimos.  Ojo, por eso, con la comida chatarra y con usar el salero en la mesa.

Pero un estudio reciente publicado en Jama parece sembrar dudas.  Investigadores belgas siguieron tres mil personas jóvenes por ocho años reportando más muertes cardiovasculares en aquellas que tenían bajo consumo de sal.  Es un resultado sorpresivo pero ¿suficientemente válido para cambiar la recomendación de dieta baja en sal?  No.

El grupo seguido fue de personas jóvenes, de raza blanca, relativamente pequeño y observado sólo por ocho años cuando la enfermedad cardiovascular es más frecuente en personas mayores.  Los efectos de una dieta alta en cloruro de sodio se hacen presentes veinte o más años después.  Y quizás aquellos belgas que consumían comida baja en sal tenían otras características “escondidas” que aumentaban su riesgo cardiovascular.  Entonces uno no se puede dejar llevar de un solo estudio para cambiar una recomendación.

¿Qué evidencia debe usarse para decisiones clínicas y consejos al paciente?  La mejor, de acuerdo a lo que se llama hoy medicina de evidencia.

En el problema particular del contenido de sal en la dieta hay un artículo en el British Medical Journal (2009) que puede zanjar las dudas.  Se agregan los resultados, lo que se llama meta-análisis, de  13 estudios prospectivos que siguieron a 177,025 personas por  4 a 19 años y se predice que una dieta alta en sal aumenta en un 20 por ciento el riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.  Con esta predicción de riesgo medido puede tomar su decisión personal, pero es claro que una dieta  hiposódica previene infartos y derrames.

Entonces hay que conocer en cuales estudios e investigaciones se basan las recomendaciones médicas.  Y hay que tener cuidado porque los medios de comunicación publican frecuentemente noticias médicas que exigen un cuidadoso análisis.

Por ejemplo recientemente (Prensa Latina, 6 de mayo, 2011) unos investigadores holandeses reportaron ocho eventos asociados al sangrado por aneurisma cerebral: consumo de café, ejercicio vigoroso, soplarse la nariz, actividad sexual, dificultades en la defecación, consumo de gaseosas tipo “cola”, ser sorprendido, enfurecerse.  Observemos que estas son asociaciones, no predicciones.  Y para prevenir los derrames no estamos obligados, por lo menos con esta evidencia, a evitar el café, el ejercicio, soplarnos la nariz, el sexo, defecar con esfuerzo, las gaseosas “cola”, las sorpresas o las rabias.  Además eso sería una vida difícil y aburrida.

Entonces para decidir como prevenir las enfermedades tenemos que buscar la mejor evidencia publicada.  Y esta frecuentemente es la de estudios prospectivos que hacen predicciones, no simplemente asociaciones.  En la próxima columna hablaremos del reporte esta semana de la prevención con antirretrovirales del contagio del VIH.  Esto se basa en un excelente, costoso y difícil estudio prospectivo.

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