El cangrejo de Chávez

Osado optimismo el del presidente Chávez para someterse a otra cirugía intentando controlar su cáncer luego de encontrar “algunas células malignas” en el mismo lugar de intervenciones quirúrgicas anteriores. Aunque no conozcamos con exactitud el tipo de tumor maligno que aqueja al Presidente, cualquier procedimiento terapéutico que se emprenda en esta situación después de cirugías previas, quimioterapia y radioterapia, será solo paliativo. En casos como éste el paciente debe reconocer y aceptar los límites de la cirugía en tratamientos oncológicos. Los lectores de horóscopos ilustrados saben que cáncer (el signo, la constelación, la enfermedad) viene del término latino para cangrejo, crustáceo de ocho patas y dos pinzas que vaga por el fondo y la orilla de mares y ríos. Pocos nombres hay en medicina con tanto contenido simbólico, pues para la mayoría de nosotros significa avance lento, invasión, dolor y muerte. Aunque no sea así, en muchos casos enfrentar esta enfermedad con nombre de animal no es fácil. Todos, especialmente los profesionales de la salud, debemos ayudar a los pacientes que sufren neoplasias malignas a desnudar la enfermedad de toda esa carga simbólica sin ocultar la gravedad de la situación. Desde la antigüedad se propuso cirugía para luchar contra esta patología. John Hunter, el gran cirujano inglés del siglo XVIII, admitía que el procedimiento terapéutico de elección era extraer el tumor “si este se podía mover”. Observemos que la movilidad de la lesión era un factor determinante de la conducta quirúrgica. Esto significaba, antes de usar el microscopio y el estudio de imágenes radiológicas en medicina, que la remoción no dejaba siembras en tejidos más profundos. En esa época cualquier cirugía mayor era extremadamente difícil, pues no se podía controlar el dolor, el sangrado y la infección posterior del paciente. Durante el siglo XIX varios descubrimientos cambiaron esta situación: el concepto de célula y uso del microscopio en patología, la anestesia, la antisepsia, la teoría infecciosa de las enfermedades y la radiología. A finales de ese siglo se pudieron realizar cirugías más grandes y ambiciosas en el tratamiento del cáncer. Un cirujano de Johns Hopkins en Baltimore popularizó un nuevo paradigma en el tratamiento quirúrgico de las neoplasias malignas. William Halsted propuso la mastectomía radical en cáncer de seno: extraer no solo el tumor sino también los tejidos circundantes “sanos” para evitar las recurrencias locales como las que aquejan al presidente Chávez en su tumor pélvico. Halsted era una persona bastante peculiar. Durante su entrenamiento en Europa se volvió adicto a la cocaína, que en esos días se investigaba como posible anestésico local y siguió usándola hasta el final de su vida (“Doctors, The Biography of Medicine”, Sherwin B. Nuland, 1988). Esto se conoció hace apenas cuarenta años tras encontrar papeles y cartas privadas de Osler y otros de sus colegas. En retrospectiva, la mastectomía radical de Halsted, como fue conocida su cirugía que ya casi nadie realiza, es claro producto de una personalidad agresiva, compulsiva y adictiva. Y podríamos decir que nos volvió adictos al tratamiento quirúrgico exagerado del cáncer durante gran parte del siglo XX. En los últimos sesenta años se han desarrollado nuevos tratamientos farmacológicos, hormonales y por irradiación en oncología clínica. Esto ha llevado a múltiples estudios mostrando en diversas situaciones mejores resultados que la sola conducta quirúrgica. Se propuso así hace tres décadas un nuevo paradigma conocido como la hipótesis de Fisher (Fisher B, From Halsted to prevention and beyond: Advances in the management of breast cancer during the twentieth century. Euro J Cancer 35:1963–1973). Consiste este punto de vista en considerar el cáncer una enfermedad sistémica desde el momento del diagnóstico, privilegiando el tratamiento del paciente y no del órgano o tejido comprometido. Parecería todo muy holístico y benigno, pero consideremos algunos detalles terapéuticos. Cuando una mujer o su médico palpan un pequeño tumor en la mama, muy probablemente ya existen células neoplásicas circulando más allá del sitio de origen. Esto no nos debe llenar de pesimismo. Los estudios de Fisher mostraron la eficacia en sobrevida del tratamiento quirúrgico limitado (la lumpectomía o remoción del tumor sin mastectomía radical) acompañado de quimioterapia y radioterapia. La decisión sobre el protocolo a seguir en diferentes neoplasias malignas con distintos orígenes no es fácil y ha llevado al acelerado desarrollo de esa difícil especialidad llamada oncología clínica. En todo caso, debe ser una decisión de equipo concertada entre paciente y médicos (nótese este último plural). Lo que nos lleva de vuelta al doloroso dilema del Presidente venezolano que hemos llamado el “cangrejo de Chávez” con respeto y empatía. Aunque ocurren milagros no podemos esperarlos del derrumbado ídolo de la feroz cirugía “halstediana”. Esa propuesta quirúrgica, agresiva en extremo, a veces tranquilizaba al médico pero no ofrecía mejores resultados al paciente. Aunque hay otros puntos de vista en este tema: los invito a leer la columna de la próxima semana titulada ‘La Otra Cara de la Moneda’.