La salud pública (SP) integra un conjunto de conocimientos y herramientas provenientes de diferentes disciplinas que busca actuar colectivamente para mejorar el estado general de la salud de los países y de las comunidades regionales. La SP es un bien casi oculto que pasa desapercibido, y solo ocupa titulares en los periódicos cuando se avecina o llega una epidemia, como ocurrió en el mundo y en Colombia a raíz del Chikungunya y más recientemente del Zika; como los picos de estas epidemias cedieron, casi nadie se ocupa de ellas. Existen otras epidemias silenciosas y de larga evolución que solo los “salubristas” o expertos en SP vigilan desde sus computadores, examinando la evolución de los registros y las estadísticas sanitarias. Algunos ejemplos: accidentes de motocicleta, depresión, suicidios, obesidad y sobrepeso, violencia intrafamiliar, diferentes tipos de cáncer, diabetes y muchos otros.
La historia de la SP es antigua y ha estado ligada al desarrollo y urbanización de la humanidad. Se hizo muy notoria en tiempos del Imperio Romano, con la construcción de largos e importantes acueductos que permitían abastecer a ciudades muy pobladas a lo largo del imperio y así, al mejorar las condiciones de saneamiento básico, mejoraba la salud de las poblaciones. Desde comienzos del siglo XIX, los ingleses dieron un impulso significativo a la SP al desarrollar sistemas de disposición de excretas y de aguas negras, controlar las zoonosis o enfermedades en las que animales e insectos sirven como vector (ratas, perros afectados con la rabia, murciélagos, monos, pulgas, mosquitos, etc.) y medir la distribución de las enfermedades en las ciudades (epidemiología). El descubrimiento de las vacunas —con Jenner y la vacuna contra la viruela— y los experimentos de Pasteur sobre microorganismos fueron igualmente aportes fundamentales a la SP.
Actualmente, la SP ha evolucionado hacia un conjunto interdisciplinario que va desde la minería de megadatos, la vigilancia satelital de algunos fenómenos físicos, la economía y las ciencias sociales aplicadas a la salud, hasta la genética, la bioingeniería y la nanotecnología. Grandes centros científicos como la Organización Mundial de la Salud y el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (Center for Disease Control, CDC por su sigla en inglés) constituyen verdaderos tanques de pensamiento, donde miles de científicos les siguen el pulso a las enfermedades, buscando detectarlas, seguirlas y controlarlas.
La SP no es una rama de la medicina ni corresponde a una profesión determinada, sino a un conjunto de políticas públicas, planes y programas colectivos que se adelantan desde el Estado con el propósito de enfrentar las causas determinantes de las enfermedades, preferiblemente mediante acciones positivas de promoción de los buenos hábitos y prevención de las enfermedades a través de acciones colectivas, que tienen en cuenta los territorios en los que habitan las comunidades. Como se dijo, la SP es multidisciplinaria: médicos, enfermeros, ingenieros sanitarios, genetistas, epidemiólogos, bioestadísticos y analistas de datos, nutricionistas, demógrafos, antropólogos, trabajadores sociales y planificadores familiares son algunos de los profesionales que concurren a conformar el equipo sanitario.
Un país puede exhibir los más grandes adelantos científicos y tecnológicos en medicina, biotecnología, genómica, ingeniería médica, tener excelentes servicios hospitalarios y poseer un formidable talento profesional; y, sin embargo, no alcanzar buenos resultados en salud y mostrar indicadores mediocres. Es el caso de Estados Unidos, país que gasta casi la quinta parte de su enorme producto bruto en medicina, tiene más premios nobel que ningún otro, posee los más reconocidos hospitales del mundo, sus doctores son muy bien entrenados en las más reconocidas universidades y centros hospitalarios y es la cuna de grandes descubrimientos e inventos, que lo ubican como líder en ciencia, tecnología e innovación médica; sin embargo, los resultados de todo ese aparato tan costoso son mediocres y apenas comparables con los de países pobres como Cuba.
¿Cuál es la diferencia entre Cuba y Estados Unidos? La respuesta es sencilla: Cuba es muy fuerte en salud pública y Estados Unidos tiene su fortaleza en la ciencia médica. El sistema de salud de Cuba es modesto pero efectivo, pues está enfocado hacia la mejora de las condiciones básicas de la población y la prestación de atención médica pertinente, con la tecnología media disponible, por medio de un cuerpo médico bien entrenado y un amplio contingente de enfermeras y trabajadores de salud que monitorean a las familias en territorios rurales definidos y en las manzanas urbanas. Además, gracias al buen nivel educativo de la población, el autocuidado contribuye a obtener buenos resultados en los indicadores sanitarios. Para el 2015, aun cuando Cuba es un país de bajos ingresos, la expectativa de vida al nacer es de 81,6 años, y la tasa de mortalidad general de 8,2 por cada 1000 habitantes; cifras muy similares a las de Estados Unidos, que tiene altos ingresos (81,6 años y 8,1, respectivamente).
Estados Unidos tiene la medicina más avanzada del mundo y la más costosa; sus escuelas médicas y hospitales universitarios son reconocidos internacionalmente, los centros de investigación básica y aplicada producen más inventos y descubrimientos que los del resto de países, la industria de medicamentos, equipos médicos y dispositivos es poderosa, el apoyo oficial a la investigación es enorme y por ello el país es líder en temas como mapeo del genoma humano, investigación sobre las causas del cáncer, exploración del cerebro, desarrollo de medicamentos biológicos y biosimilares y, más recientemente, medicamentos inmunológicos contra tumores. Y a pesar de ese monumental aparato y conocimiento, todavía más del 15 % de la población no está cubierta por el aseguramiento, las tasas de vacunación son bajas, es el país con mayor prevalencia de obesidad y la expectativa de vida es inferior a la de países europeos y asiáticos. En buena parte, la salud pública marca la diferencia.
Veamos ahora que sucede en Colombia. La SP —o higiene como se la denominaba antes— tuvo sus comienzos en los primeros años del siglo XX, con importante apoyo internacional (Sociedad de Naciones, Oficina Panamericana de Salud, Fundación Rockefeller, entre otras); a partir de la posguerra, en los años cincuenta, el país adelantó —mediante una política centralizada desde el Ministerio de Salud— una serie de programas verticales de SP muy enfocados en la lucha contra las enfermedades infecciosas como el paludismo, la fiebre amarilla, la tuberculosis, la sífilis y otras patologías de transmisión sexual, que para la época eran la prioridad; luego vinieron la lucha contra la desnutrición infantil, la planificación familiar y la vacunación masiva de la población infantil, en una especie de época de oro, con resultados sorprendentes.
En los años noventa se buscó descentralizar los programas de SP hacia departamentos y municipios (Ley 10 de 1990), el Estado central perdió las riendas y además concentró su capacidad en tratar de regular y actuar como rector de la reforma impulsada con la Ley 100, pasando la SP a un rincón de la agenda pública. Como podía esperarse, los indicadores sanitarios mostraron signos negativos, en áreas como la malaria, el dengue, la tuberculosis, la sífilis congénita, el sida, la salud materna, la desnutrición y otros índices centinela.
¿Qué se espera de la salud pública en los próximos años?
Afortunadamente, el Ministerio de Salud ha entendido su papel en relación con la SP: progresivamente tomó el liderazgo en la definición de políticas que apuntaran al cumplimiento de las metas del desarrollo del milenio; a través de la definición del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, asignó tareas al propio Ministerio, a los entes territoriales y a agentes privados.
—especialmente a las EPS— en la intervención, y ese plan se está cumpliendo para reducir la carga de enfermedad, que en nuestro país —según se estimó en 2010— presentó un aumento considerable por enfermedades crónicas, enfermedades neuropsiquiátricas y la enfermedad hipertensiva en particular (487 años de vida perdidos por enfermedad crónica en cada 1000 personas, con aumento de 2 puntos porcentuales respecto al 2005).
Aún falta mucho por hacer, pero los resultados en salud pública son innegables en Colombia: es el primer país de la región que ha erradicado el sarampión y la viruela; tiene el plan ampliado de inmunizaciones más completo de la región (21 vacunas para 26 patologías); ha reducido de manera sustancial la mortalidad infantil; ha promovido la intervención de la salud de los colectivos desde los entornos escolares, laborales y ambientales, para lo cual asigna un poco más de 16 billones de pesos en el POS para la atención individual y, en el Plan de Intervenciones Colectivas, 1.6 billones de pesos anuales, a través de las entidades territoriales, para la salud colectiva.
El resultado de las acciones colectivas e individuales en SP ya comienza a mostrar resultados. Si bien Colombia se sitúa en un lugar intermedio regional en términos de nivel de salud, si mantiene el actual esfuerzo o lo supera, en menos de una década estaremos entre los cinco primeros lugares de América Latina en materia de cumplimiento de metas y de resultados. Muchos son los retos que vienen para la salud pública, en el marco de los cambios demográficos y epidemiológicos: población más vieja y enferma que es más costosa de tratar, aumento de la enfermedades crónicas y discapacidad derivada de sus secuelas, y mayores riesgos ambientales harán que las prioridades en salud pública cambien como respuesta.
Entre tanto, en un plazo más amplio, hacia 2030, se espera el cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible, que en materia de salud plantean retos como la tasa de mortalidad materna por debajo de 70 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, reducir la mortalidad en menores de 5 años a menos de 25 por cada 1000 nacidos vivos, la reducción en un tercio la mortalidad evitable por enfermedades no transmisibles, el fin de la epidemia del sida, la tuberculosis, la malaria, las enfermedades tropicales, la atención de las enfermedades mentales, el abuso de sustancias psicoactivas, la salud sexual y reproductiva y el control de los factores de riesgo para las enfermedades crónicas. Lo anterior exige que se mantengan e intensifiquen las acciones de salud pública actuales.
Para alcanzar los objetivos de salud de Colombia en los próximos años se requiere el concurso, por lo menos, de cuatro fuerzas fundamentales: mayor impulso a los planes y programas de salud pública, mejoramiento y sostenibilidad del aseguramiento y de los servicios médicos, empoderamiento de los individuos para que asuman juiciosamente el autocuidado de la salud y mejores condiciones básicas de ingreso, alimentación y educación.
