Tributo a Cushing -padre de la neurocirugía- quien en 1918 describió las características morfológicas del trauma en cráneo por herida con arma de fuego. Esta herida acanalada que produce genera contusión local y extrusión cerebral inevitable. En cambio, la herida penetrante produce extrusión cerebral y la lesión depende de las características propias del arma. Se puede producir encefalitis, absceso cerebral cuya mortalidad alcanza casi el 37%. Se ve el agujero de entrada de un tamaño proporcional a la boca del arma, pero el defecto interno es mucho mayor por los residuos que se convierten en instrumentos penetrantes. La clasificación médico legal es establecida con relación a la velocidad de entrada y salida. Pueden ser de baja velocidad (250-450 mg por segundo) o de alta velocidad en caso de armas largas (superior a 450 mg-seg).
Las cifras en Colombia son preocupantes: tenemos el dato de casi 14.000 homicidios con un 50% de mortalidad por trauma de guerra En cuanto los grupos etarios la mayor vulnerabilidad se registró entre los 20-35 años. Es un problema de salud pública con una mortalidad que puede alcanzar el 60%, altos costos de tratamiento anotando además los de recuperación y reintegro a su casa o al trabajo. En el país existen alrededor de 560.000 armas con salvoconducto, lo que se relaciona además con la existencia de 1’240.000 armas que pertenecen a los organismos del Estado. Hay 9 millones de arma en Colombia que producen el 78% de los homicidios.
Los mecanismos fisiológicos nacen del impacto o jalón mecánico inducido por un objeto contundente mientras este se halla en reposo. Se producen alteraciones de la barrera hematoencefálica, hipertensión endocraneal que finaliza con el compromiso, muchas veces fatal, del tallo cerebral. Hay además la conversión de la energía cinética a hidráulica con aumento de la onda de choque en sentido lineal y rotacional. Viene luego la cascada de los efectos secundarios: edema vasogénico, hiperemia, trombosis con hipoxias e isquemia. Aparecen los hematomas y la elevada concentración de radicales libres. Este lleva a hipertensión endocraneana y los altos riesgos de infección.
El manejo inicial de tratamiento de herida supone en primer lugar la vía área, la circulación y la reposición de volumen. Recuerde que cuando la bala choca en un tejido hay tres fenómenos: el efecto de corte causado por el camino, el de cavitación por la bala en movimiento y la onda de choque. Hay que anotar que las armas mediana energía la salida del proyectil es de unos 300 metros por segundo y crean una cavidad temporal importante. Cuando es de alta energía tiene una velocidad de salida de 600 metros por segundo y tienen más arresto en la boca de salida. Crean una cavidad temporal de 25 veces el tamaño del proyectil y con ondas de choque que lesionan todo lo que este en su camino.
Se describen los tres tipos de presión: yuxtapuesta (al frente y los lados), longitudinal (ejerce en forma esférica) y cinética (expansión radial). Hay además tres tipos de lesión: laceración y ruptura a de tejidos (proyectivos de baja velocidad, menor de 60 mts-seg) en donde se producen contusiones y hemorragias. Cavitación temporal que puede llegar hasta 30 veces el tamaño del proyectil con un deletreó efecto de succión. Cavitación permanente que lleva a la producción del edema cerebral, la isquemia y el síndrome de hipertensión endocraneana.
En el manejo inicial y posterior a los estudios iniciales, donde destacamos la importancia del TAC de cráneo, va dirigido a la reanimación y estabilización del paciente. Luego se define el protocolo de manejo y en esto la condición del paciente es fundamental. En un paciente joven y que llega oportunamente es aplicable un protocolo quirúrgico. Por un lado, la limpieza quirúrgica, el drenaje de colecciones y quizá la craniectomía descompresiva entra en las posibilidades quirúrgicas de ingreso. Un paciente que ingresa tarde (más de 4 horas) y con escala baja no justifica el esfuerzo quirúrgico. No solo es la supervivencia, es la calidad funcional. La herida penetrante, que atraviesa el encéfalo y en zonas elocuentes anticipa una pobre recuperación funcional.
Diptongo: neuroplasticidad cerebral, clave en el reintegro social del paciente.
