Dos años, tres ministros
Al cumplir 2 años el gobierno del presidente Duque es hora de los balances de mitad de camino en el cual la pandemia de Covid-19 constituye el “hecho social total ” más importante de los últimos años en Colombia y que se define como una realidad que“convulsiona el conjunto de las relaciones sociales, y conmociona a la totalidad de los actores, de las instituciones y de los valores”.( https://www.aesed.com/es/la-pandemia-y-el-sistema-mundo). Los indicadores de la pandemia no deben opacar las otras causas de morbimortalidad que persisten como carga de enfermedad en Colombia y es necesario visibilizar que pasó con los compromisos adquiridos en el componente de salud del Plan Nacional de Desarrollo del presidente Duque.
Durante estos dos años se han tenido tres ministros de Salud y Protección Social: Juan Pablo Uribe, quien renunció prematuramente; Iván Darío González quien fuera su viceministro y desde el 3 de marzo de 2020 Fernando Ruiz. Los tres se han caracterizado por venir del sector salud y ser más técnicos que políticos. Sin embargo, a diferencia de la anterior administración del presidente Santos en la cual el ministro Alejandro Gaviria desde el 3 de septiembre de 2012 al 6 de agosto de 2018, tuvo más autonomía y agenda propia en temas tan álgidos como derechos sexuales y reproductivos, precios de medicamentos y salud ambiental.
Se hace necesario que el actual Ministerio de Salud refuerce con una agenda más progresista, más avanzada y menos conservadora estos temas:
- Derechos sexuales y derechos reproductivos en especial la reglamentación de la interrupción voluntaria del embarazo-IVE.
- Si bien hay avances en la proyección de instrumentos normativos sobre muerte digna que obedecen a instrucciones de la Corte Constitucional, es necesario fortalecer y dar continuidad a esta iniciativa.
- Construcción del Análisis de Impacto Normativo–AIN para etiquetado de alimentos y bebidas, dando cumplimiento a los requisitos establecidos en el Decreto 1595 de 2015. Aquí hay mucho todavía por hacer frente a la industria de alimentos y sociedad civil
- Efectos en salud por el uso de glifosato y en general la necesidad de una agenda más en defensa de la salud pública frente a temas ambientales como el fracking, contaminación del aire y degradación de los ecosistemas incluyendo cambio climático.
- Desarrollo pleno de la Ley Estatutaria en salud con visión regional y con un modelo de atención primaria renovada.
- Prevención y atención en psicoactivos y salud mental.
Logros del actual Ministerio de salud
Cabe destacar estos logros del actual Ministerio en los que debe persistir:
- El Control de precios de medicamentos, se señala en 770 nuevas presentaciones la disminución en promedio de 49% en precios, lo cual ya de por sí señala la distorsión de este mercado en Colombia y tal como lo señala la profesora Claudia Vaca es necesario que el Ministerio de Salud siga insistiendo en los medicamentos en la transparencia de la información para el paciente o usuario final en cuanto a la comparación de precios, ya que sigue presentándose gasto de bolsillo en medicamentos , el establecimiento de precios máximos y de los precios máximos por recobro. (https://unperiodico.unal.edu.co/pages/detail/como-se-controlan-los-precios-de-los-medicamentos-en-colombia/). El ministro Alejandro Gaviria en la pasada administración dejo un camino andado en este aspecto que es necesario preservar y no devolverse.
- El fortalecimiento del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) especialmente frente a sarampión lo cual logró evitar múltiples brotes de esta enfermedad en el país y cuya causa principal es la creciente migración venezolana, que es necesario atender socialmente y en salud. En septiembre de 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS), reconoció internacionalmente el compromiso de Colombia y del Ministerio de Salud y Protección Social con la Iniciativa de Eliminación contra el Sarampión y la Rubeola.
- El ingreso del país a la Iniciativa Regional para la Eliminación de la Malaria–IREM.
- La aprobación de Ley 1968 de 2019, por la cual se prohíbe el uso de asbesto en el territorio nacional y se establecen garantías de protección a la salud de los colombianos.
- Avances en la discusión para la reglamentación de los cigarrillos electrónicos y vapeadores.
- Reglamentación de la Ley de Residentes (o Ley 1917 de 2018, que creó el Sistema de Residencias Médicas) y que entra en funcionamiento desde el segundo semestre de 2020.
Gestión administrativa del Ministerio
El actual Ministerio de Salud y Protección Social a dos años de gobierno ha tenido alta rotación en los cargos directivos claves para su objeto misional y algunos de ellos han permanecido en interinidad varios meses como la dirección de promoción y prevención; la subdirección de enfermedades no transmisibles; la dirección de desarrollo del talento humano en salud ; la dirección de financiamiento sectorial; más recientemente la dirección de epidemiología y demografía; y la subdirección de salud ambiental.
Es clave también una mayor articulación con el Instituto Nacional de Salud-INS, ya que por ejemplo tanto el Ministerio de Salud como el Instituto Nacional de INS producen indicadores y analizan información sobre el covid-19 pero se presentan muchas veces duplicidades y falta de claridad como las definiciones de caso de Covid-19 y el análisis de las mortalidades por Covid-19 cuyo análisis el INS atribuye al Ministerio, pero que debería ser un abordaje conjunto entre estas entidades. El INS debe ser más laboratorio de referencia y el Ministerio de salud asumir más el análisis de situación de salud. Ni el Ministerio ni el INS producen actualmente un informe epidemiológico integral de forma periódica como lo hace por ejemplo Chile.
Falta más frente a las enfermedades crónicas no transmisibles
Las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen la primera causa de morbimortalidad en Colombia y según la información del último ASIS de Colombia (Análisis de Situación de salud año 2019), “entre los años 2005 y 2017 las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de mortalidad en Colombia tanto para hombres como para mujeres. En segundo lugar, las enfermedades cerebrovasculares provocaron el 21,1% (15.260) de las muertes en ambos sexos”.
(https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/asis-2019-colombia.pdf)
Precisamente es en personas con enfermedades cardiovasculares en donde el riesgo de morbilidad y mortalidad por Covid 19 es mayor. Sin embargo, se esperaría más desarrollo en estrategias, monitoreo de indicadores y programas frente a los eventos crónicos no trasmisibles por parte del Ministerio de Salud. El informe de rendición de cuentas del Ministerio de Salud del año 2019 y año 2020 no son muy explícitos en el seguimiento e indicadores poblacionales de prevención de las enfermedades crónicas son trasmisibles. Es la primera causa de morbi mortalidad en el país y es la que menos seguimiento e indicadores tiene. Asimismo, los temas de rotulado de alimentos y bebidas, impuesto a bebidas azucaradas, actividad física y calidad del aire son claves como intervenciones de salud poblacional.
Que se ha cumplido y que no
El Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022, “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, el estableció entre sus 20 metas priorizadas, dos específicas de Salud: “Sanear la deuda por recobros del régimen contributivo de salud a 31 de diciembre de 2019” y “Elevar el índice de desempeño de los 922 hospitales públicos para ofrecer servicios de mejor calidad”, así mismo se fijaron los siguientes objetivos en salud:
- Lograr la satisfacción del usuario brindándole mayor calidad y oportunidad en la atención.
- Dotar con talento humano e infraestructura en salud a las regiones del país de acuerdo con sus necesidades.
- Controlar la hipertensión y así reducir el riesgo de enfermedades cerebrovasculares y del corazón (infartos).
- Aclarar y sanear las deudas del sistema y lograr su sostenibilidad financiera.
Como se han cumplido estos propósitos:
En la rendición de cuentas del año 2020 que incluye “Logros sectoriales 2019 - I bimestre 2020” (https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/PES/rendicion-cuentas-minsalud-30jun2020.pdf), el Ministerio de Salud señalo como logro una cobertura de Afiliación de 95,2%, lo que equivale a un incremento de 788 mil personas en comparación con el año 2018. Sin embargo, no se menciona en el cumplimiento de esta meta que la afiliación al régimen contributivo ya venía disminuyendo incluso antes de la pandemia: Bogotá pasó de 76.8% régimen contributivo a 76,6% entre los años 2018 y 2019 y en el mismo periodo de tiempo el subsidiado se incrementa de 14,25 a 14,7%. Esta disminución puede estar relacionada con el deterioro del empleo y el aumento de la informalidad, lo cual se está agudizando por efectos de la pandemia.
También se mencionó que el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE) logró el 49% de los compromisos de los planes de acción territoriales ejecutados y que los departamentos de Quindío, Huila, Cundinamarca y Boyacá alcanzaron el 100%. Sin embargo, queda la duda si este logro incluyó a primer bimestre del año 2020, el desarrollo de las estrategias de gestión de riesgo individual, colectivo, gestión de la salud pública y las intervenciones de salud poblacional, así como el desarrollo pleno de las rutas integrales de atención en salud RIAS en conjunto con las EPS territoriales.
Se menciona también como logro en la eficiencia en el gasto el “Acuerdo de Punto Final” que incluye pagos por $1,5 billones. En un artículo de marzo de 2020 el exviceministro Luis Gonzalo López (https://consultorsalud.com/es-lo-mismo-acuerdo-de-punto-final-que-de-pago/), había señalado que “El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad; los $6.74 b (78,4% para régimen contributivo) definidos para cumplir con este compromiso siguen sin ejecutarse, esto unido a las dificultades de ADRES para pagar oportunamente el período 2018-2019, está generando un impacto negativo en toda la cadena de valor, desde el aseguramiento hasta los proveedores”.
Cómo están los indicadores de salud Pública en Colombia
Se incrementó la Mortalidad Materna
Según el informe del Instituto Nacional de salud durante el año 2019 se notificaron 297 mortalidades maternas tempranas (periodo epidemiológico XIII -DANE- datos preliminares SIVIGILA); frente a 279 del año inmediatamente anterior ((DANE- datos preliminares SIVIGILA)); es decir aumentó la mortalidad materna al pasar de una razón de 43.8 mortalidades por 100 mil nacidos vivos (NV) en el año 2019 a 46,6 mortalidades por 100.00 NV en el año 2019.
Al desagregar el indicador de mortalidad materna por condiciones de iniquidad se resalta que esta fue mayor en gestantes en zonas rurales con una razón de 63.9 por 100 mil NV y en mujeres indígenas 235,48 por 100 mil NV. Es de resaltar que el Plan Nacional de Desarrollo menciona la necesidad de disminuir estas brechas entre los urbano y rural y en la población indígena lo cual hasta el momento no se ha logrado.
Para al año 2020 a periodo epidemiológico V que es hasta el mes de mayo aproximadamente (http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/MORTALIDAD%20MATERNA%20PE%20V%202020.pdf) , se han notificado 116 mortalidades maternas en Colombia para una razón acumulada de 45,1 por 100 mil NV, es decir este año la tendencia al aumento continua.
Las metas en salud del Plan Nacional de Desarrollo establecieron para el final del cuatrienio del presidente Duque una razón de mortalidad materna a 42 días (por cada 100.000 nacidos) de 45,0 la cual de por sí, fue poco exigente.
Se incrementó la mortalidad en menores de 5 años
Según el INS para el año 2018 se confirmaron 965 muertes en menores de 5 años por estas tres causas: 264 (27,3 %) por desnutrición, 547 (56,7 %) por infección respiratoria aguda y 154 (16 %) por enfermedad diarreica aguda. Para el año 2020 a periodo XIII de 2019 se notificaron 986 casos de muertes en menores de 5 años, de los cuales 187 son de enfermedad diarreica aguda (EDA), 265 de desnutrición (DNT) y 534 de infección respiratoria aguda (IRA).
Se resalta el incremento entre los años 2018 y 2018 de las mortalidades en menores de 5 años por enfermedad diarreica aguda y la persistencia de mortalidades por desnutrición en menores de 5 años. (Datos tomados de www.ins.gov.co)
Al mes de mayo de 2020 según información del Instituto Nacional de Salud en su página web, se notificaron 74 muertes por desnutrición; 206 muertes por infección respiratoria aguda y 58 muertes por enfermedad diarreica aguda en niños y niñas menores de 5 años. Estos datos se basan en información del SIVIGILA, la cual es preliminar y es necesario depurar estos datos con la información del DANE. Sin embargo, se resalta la persistencia de altas mortalidades en niños y niñas menores de 5 años como problema de salud pública.
Aumento de la Sífilis Gestacional
La sífilis gestacional (en la madre) y congénita (en el recién nacido) se debieron haber eliminado en el año 2000, lo cual se logra si se mantienen tasas por debajo de 0,5 casos de sífilis gestacional por cada 1000 nacidos vivos. Chile ya lo logro en el año 2018.
La razón de prevalencia de sífilis gestacional por 1.000 nacidos vivos+mortinatos se incrementó en un 33,2% en el año 2019 frente al 2018 al pasar de 8.1 casos por 1000 nacidos vivos en el año 2019 a 10.8 en el año 2019.
En el año 2020 al mes de mayo también se resalta un incremento al pasar de 3,9 casos a mayo de 2019 a 4,5 en igual periodo del año 2020.
Como Conclusión
La anterior visión es parcial e incompleta y solo se señalan algunos procesos e indicadores trazadores en salud pública, por lo cual es necesario seguir profundizando de una forma crítica pero propositiva sobre el actuar de nuestras autoridades sanitarias.
