La Atención Primaria en Salud Renovada: el Modelo que necesita Bogotá

Publicado por: maria.vargas el Lun, 28/09/2020 - 08:14
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Por: Luis Jorge Hernández.
luis jorge hernández

Si bien la pandemia Covid-19 no se ha terminado en Bogotá, si viene finalizando la primera oleada o pico pandémico. El virus SARS Covid-2 va a quedar endémico, habrá otras oleadas esperamos de menor intensidad, pero es el momento de ir pensando en hacer la puesta de un nuevo Modelo de Salud para Bogotá.

Las EPS mejor llamadas EAPB (Entidades Administradoras de Planes de Beneficio) se subieron con algo de retraso y a la respuesta frente a la pandemia. ¿Por qué ha sido tan difícil para estas entidades hacer visitas domiciliarias, seguimientos telefónicos, toma de muestras PCR en la casa, identificar casos, contactos y cortar cadenas de transmisión en contactos familiares, sociales y laborales del caso confirmado?  La respuesta es simple porque el sistema de salud colombiano y el de Bogotá es asistencialista restringido basado en especialistas con acceso limitado. No es un modelo de Atención Primaria en Salud-APS.

No se debe confundir la APS con el primer nivel de atención, error que vemos con frecuencia incluso entre los funcionarios de salud. 

La Salud de los bogotanos ha cambiado en los últimos 20 años. En el año 1998 por ejemplo existían las “direcciones locales de salud”, conformadas por un grupo descentralizado de funcionarios de salud en cada localidad a la cabeza de un director-a local de salud que fungía como una especie de secretaria local de salud. Estas entidades que eran más una desconcentración que descentralización de las responsabilidades del sector salud tenían como función la inspección vigilancia y control de la oferta de servicios de salud y la coordinación de intervenciones del “plan de intervenciones básicas” de la localidad, que eran acciones de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad. En ese momento se comenzaron a presentar competencia por los recursos entre los directores de los hospitales públicos y las direcciones locales de salud. En la primera administración del alcalde Peñalosa hacia el año 2000, se dio fin a esta experiencia de tener una especie de secretarías locales de salud por ejemplo en Ciudad Bolívar, Engativá, Santa Fe, Usme y Usaquén. Sin embargo, es necesario insistir de nuevo en la autonomía de las alcaldías locales debido a que hacer gestión solamente desde el nivel central de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá-SDS es poco efectivo. Se hace necesario entonces de nuevo retomar la descentralización de la función de planeación y seguimiento por parte de las alcaldías territoriales o locales. Aun así, sigue siendo muy grande esta jurisdicción por localidades como ya se mencionó. La excesiva concentración de funciones en el nivel central de la SDS no permite a veces un acercamiento a los territorios, UPZ (Unidades Programáticas zonales) y barrios de las localidades Para el año 2020 la localidad de Suba tiene 1,3 millones de habitantes, igual que Kennedy. Entre las dos suman la población de Medellín (2,6 millones de habitantes) y sus alcaldías locales no hacen dirección territorial de salud solo algunas funciones de inspección, vigilancia y control. 

Para el año 2020 se cuentan con 4 subredes de servicios de salud, pero sus respectivas gerentes no desempeñan una función descentralizada de secretario de salud local sino están más orientadas a la coordinación de la red pública de su jurisdicción, pero no son los orientadores ni lideran el cumplimiento de los planes territoriales o locales de salud.  La función de autoridad sanitaria en lo local se limita más como ya se mencionó a vigilancia sanitaria de establecimientos y a la vigilancia epidemiológica con equipos por subred y no por localidades.

La red de servicios también ha tenido cambios, para el año 2001, de 32 hospitales se pasó a 17 hospitales fusionados de la red de servicios adscrita a la Secretaría de Salud de Bogotá y permanecieron 4 de tercer nivel. Esta reestructuración permitió la creación de nuevas empresas sociales del Estado y la reorganización de la red de servicios asistenciales en Bogotá. Para el año 2018 el modelo de subredes permitió la fusión de los 21 Hospitales Públicos de la ciudad en cuatro subredes. Es hora entonces de pensar en desconcentrar y mejor descentralizar funciones de autoridad sanitaria en las localidades. La actual SDS sigue siendo más la secretaría de la red pública que el rector y modulador de todo el sistema de seguridad social en salud de Bogotá Región. 

El modelo de atención y el intento de avanzar hacia la atención primaria en salud también ha tenido desarrollos en Bogotá durante los últimos 20 años. Hacia el año 2004 la administración de Bogotá entró en franca controversia con la Ley 100 de 1993 y la administración de Lucho Garzón estableció el programa de “Salud a Su Hogar” que mediante un equipo de médicos, enfermeras, promotores de salud y auxiliares de enfermería se entraba a los hogares ,  a las casas de las familias para realizar actividades de educación a la salud,  prevención y canalización u orientación a los servicios de salud , posteriormente este programa se replanteó  y se llamó “ Salud a su Casa” y conformó  equipos integrados por un médico, enfermera y dos promotores para atender grupos de 800 familias. Estos programas tuvieron logros, pero también grandes debilidades por falta de una línea de base y evaluaciones de efectividad, así como la articulación con las EPS. Para el 2018 la SDS en la segunda administración de Peñalosa decidió no entrar más en controversia con el sistema de seguridad social, sino que optó por dar énfasis al 1,5 millón de usuarios de Capital Salud la aseguradora del régimen subsidiado de Bogotá que recoge la mayor proporción de población vulnerable en lo socioeconómico, adultos mayores y con mayor carga de morbilidad, estableciendo un programa de gestores de salud.

¿Cuál es el Modelo de Salud que propone la Alcaldesa Claudia López?

El Plan Territorial de Salud Bogotá D.C. 2020-2024 incluyó como Objetivo: “Garantizar el derecho a la salud de la población de Bogotá D.C. a través de un modelo de atención integral en salud basado en APS que, ajustado con los enfoques diferencial poblacional, territorial y de género, permita la intervención en los determinantes sociales y ambientales que inciden en la salud de la población de la Ciudad en el contexto del proceso de integración de Bogotá D.C. con la región, buscando el bienestar de todos los que habitan en ella”.

Por los contenidos de este objetivo se esboza más una Atención Primaria en Salud -APS más de tipo Renovado que Selectivo. Hay dos tipos de APS la selectiva basada en la Declaración de Alma Ata de la Organización Mundial de la Salud-OMS del año 1978 y la APS Renovada fundamentada en la Comisión de Determinantes de la OMS año 2005.

La Atención Primaria en salud selectiva es aquella basada en el Enfoque de Necesidades y la APS Renovada en el Enfoque de Derechos.

El Enfoque de Necesidades implica suministrar los mínimos a la población, un paquete de intervenciones de bajo costo que mitiguen y atenúen la carga de enfermedad por los eventos más prevalentes. Su visión es más curativa y reactiva. La APS Selectiva es la de Alma Ata ya que su Declaración afirma: “La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables…”. Esto implicó para los países latinoamericanos el desarrollo de una salud pública basada en programas y los ya mencionados paquetes de beneficios por ejemplo   un programa de intervenciones básicas que incluyera saneamiento ambiental consulta de crecimiento y desarrollo, fomento de lactancia materna, acceso a medicamentos esenciales, programa ampliado de inmunizaciones, salas de hidratación oral y de infección respiratoria aguda.

La Declaración de Buenos Aires “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria” del año del año 2007 ya señalaba: “A casi 30 años de Alma Ata, la situación de salud de gran parte de la humanidad es deplorable y no goza de una atención de salud integral, equitativa o ni siquiera básica”. Se resaltaba también un Enfoque de Derechos: “disfrutar el máximo grado de salud que se pueda alcanzar es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideas políticas.”

En el año 2005 en la 57 Sesión del Comité Regional de la OPS se formuló la Declaración sobre las Nuevas Orientaciones de la Atención Primaria de Salud: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. La APS Renovada implica:

  1. El acceso y cobertura universal a los servicios de salud, no solo atenciones básicas.
  2. La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el autocuidado.
  3. El énfasis en la Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad.
  4. Orientación familiar y comunitaria significa que un Sistema de Salud Basado en la APS no descansa exclusivamente en una perspectiva clínica o individual. 
  5. Un Sistema Basado en la APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, Esto son los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud.
  6. Gobernanza de la Salud, lo cual implica la cogestión y cogobierno de las diversas formas de participación ciudadana, social y comunitaria en la afectación de los Determinantes Sociales Estructurales e Intermedios. 

La necesidad de afectar positivamente los Determinantes Sociales fue expresada por la APS Renovada del año 2005 de esta manera: “Al ser orientado por la APS, el sistema logra acoplarse íntimamente con acciones intersectoriales y con enfoques comunitarios que promueven el desarrollo humano y la salud. Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para crear relaciones sinérgicas con otros actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas públicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan impacto sobre la salud o sus determinantes, e incluyen: empleo y trabajo, educación, vivienda, producción y distribución de alimentos, ambiente, agua y saneamiento, y atención social, entre otros”. 

La APS Selectiva de Alma Ata que fue pertinente en su momento se ha perpetuado en nuestros servicios de salud que confunden la APS con primer nivel de atención, este hecho los responde la APS Renovada de esta manera: “De esta forma, un Sistema de Salud Basado en la APS fortalece la atención primaria en su papel de atención de primer nivel, pero tiene elementos estructurales y funcionales adicionales que en forma significativa van más allá del primer nivel de atención a la salud”. Esto implica en la actualidad  la necesidad de redes integrales de servicios de salud que rompen la lógica de los niveles de atención, que  otorgan  como puerta de entrada a los servicios de salud el ámbito de vida cotidiana de las personas, es decir su  hogar, sitio, de trabajo, de estudio, su contexto social, lo cual implica que los equipos extramurales de salud se desplacen a estos espacios y que la atención en salud no se inicie necesariamente en la consulta externa, en el servicio de urgencia o la hospitalización. 

El reto de la alcaldesa Claudia López en Bogotá región es hacer cumplir con La Ley Estatutaria en Salud, Ley 1751 de 2015 que reconoció la Salud como Derecho Fundamental y autónomo en las siguientes acciones:

1.Una gestión en Salud basada en las personas, las familias y las comunidades. El Derecho a la salud implica un criterio de Universalidad en cuanto a que los “Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida”.

2. Afectar positivamente los prerrequisitos de la Salud tal como lo estableció la Carta de Ottawa de 1986. Estos son los Determinantes sociales y Ambientales de la Salud. Esto implica mejorar sustancialmente la calidad y nivel de vida de la población Bogotana.

3.Reconocer la necesidad de un Sistema de Salud más que un Sistema de Seguridad Social en Salud. Es decir, el centro del sistema de salud en Bogotá no es la SDS son los ciudadanos, las familias y las comunidades. 

4.El enfoque de curso de vida como facilitador de la gestión de los planes, programas y proyectos en salud. Se ha reconocido que el acceso y calidad a los servicios sanitarios constituyen una acumulación de ventajas o desventajas a lo largo del tiempo en los trayectos de vida individuales y familiares. El abordaje del curso de vida favorece unos servicios de salud que favorezcan la disminución al máximo de las iniquidades sociales en Bogotá. Esto implica también tener estrategias de Salud Familiar y de Medicina Familiar.

El reto está planteado y esperamos que la administración de Claudia Lopez lo cumpla. Las universidades, la red de servicios público privadas, las aseguradoras ,  y todas las formas de organización social, comunitaria y ciudadana en Bogotá estamos listos a apoyar este propósito.