Remberto Burgos de la Espriella

Médico Neurocirujano, miembro Academia Nacional de Medicina. Miembro Honorario Academia de Cartagena. Presidente Honorario Federación Latinoamericana de Neurocirugia.Expresidente Asociacion Colombiana de Neurociriugia.Especialista en Gobierno y Asuntos Públicos.

Remberto Burgos de la Espriella

Ventana peligrosa

El accidente cerebral isquémico es una de las causas más alta de complicaciones: una mortalidad elevada asociada con la aparición del edema cerebral maligno. Es una condición médica grave que ocurre cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se interrumpe o reduce, privando al tejido cerebral de oxígeno y nutrientes esenciales. En aquellos de la cerebral media hay un área grande comprometida y el efecto de masa se extiende al tejido vecino. Hay depleción de los metabolitos para las neuronas y entre estos el ATP con alteraciones en la bomba de sodio y calcio. Hay daño de la vasculatura cerebral y se lesiona además la integridad de la barrera hematoencefálica. Los mecanismos de regulación alterados llevan a la producción de hernia transtentorial desencadenando importante riesgo en la sobrevida del paciente. La craniectomía aparece como una ventana salvadora, precoz, debe hacerse un colgajo fronto-temporo-parietal de 15 cts. asociado a una expansible duroplastia. No olvidar que este procedimiento lleva riesgos: infección, hemorragia, convulsiones e hidrocefalia con síndrome del colgajo vacío.

Los eventos isquémicos de la arteria cerebral media se presentan en un 10% y pueden llevar al paciente a la muerte. Especialmente cuando aparece el edema cerebral maligno constituido por dos mecanismos propios de la reacción al insulto vascular. A las 48 horas aparece el edema citotóxico y a los 5 día se asocia con el edema de tipo vasogénico. Estos dos componentes aumentan la presión intracraneal, se altera el mecanismo de compensación y el paciente desarrolla severos daños neurológico o a la muerte. Edema maligno es el término que lo define y todavía no tenemos consenso para el tratamiento.

La revisión Cochrane publicada hace dos años es de lo más diciente: se escogieron 513 pacientes (grupo quirúrgico y medico) y la conclusión sabia dice que mejora los desenlaces en el edema cerebral maligno incluyendo una reducción considerable de la muerte o discapacidad grave Tres elementos claves en la selección de los pacientes: edad menor de 60 años, tiempo no mayor de 72 horas y evolución posterior.

Los pacientes de mayor edad tuvieron un pronóstico complicado. Lo alarmante es que la funcionalidad del paciente no se modifica con o sin cirugía: los resultados clínicos permanecen sin variación. Entra en discusión también la lateralidad del ACV.La descompresión quirúrgica mejora los desenlaces en el tratamiento del edema maligno tras un accidente cerebrovascular isquémico agudo, incluyendo una reducción considerable de la muerte o la discapacidad grave (mRS > 4) y una disminución de la muerte o la discapacidad moderada (mRS > 3)

Veamos el perfil de estos enfermos: hipertensos, diabéticos y obesos. Es la triada que erosivamente va incubando el ACV hasta que se presente. Si existe una arritmia o patología cardiaca asociada peor. Tiene una comorbilidad importante. Además, algunos cursan con un tumor y estos, aunque este controlado, influye en forma significativa el curso de la enfermedad. Factores presentes que se debe tener en cuenta.

La localización es básica; no puede ser lo mismo un ACV en hemisferio no dominante que una lesión de la cerebral media donde está localizada el área del lenguaje y motora. Con precaución y sabiendo que la funcionalidad no mejora veo complicado la indicación de operar en hemisferio dominante. Sabemos que la mortalidad al finalizar la primera semana alcanza el 80% a pesar de que se hagan todas las medidas y terapéuticas en UCI. Qué hacer con los mayores de 60 años ¿No hay duda de que la mortalidad desciende (DESTINITY II), del 70% al 20%, pero que sucede con los pacientes que tienen otras lesiones? Por ejemplo, si hay un cáncer trabajando silenciosamente. ¿Cómo evaluamos la calidad funcional en un paciente mayor de 60 años que esta afásico y pléjico? Muy complicada esta situación neurológica pronostica. Además, los pacientes intervenidos tienen más cantidad de complicaciones que lo no operados.

Infartos malignos con extensas lesiones en la arteria cerebral media tienen una mortalidad alta a pesar de todas las medidas terapéuticas en UCI. La craniectomía descompresiva y la duroplastia, cuando seguimos el protocolo estricto tiene muy buenos resultados en cuanto a supervivencia, pero no cambia la funcionalidad del enfermo. De 29% a 78% es el aumento en la supervivencia y esta información se debe suministrar a la familia. Está demostrado que funciona bien en los menores de 60 años. Para los mayores hay muchos reparos y especialmente cuando su calidad funcional no se modifica. El pronóstico del ACV tiene estrecha relación con la edad del enfermo y en los pacientes mayores, con mayor razón, su estado neurológico no se modifica. La decisión debe ser individual.

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Remberto Burgos de la Espriella
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