Detener el VIH, asociaciones y predicciones (II)

Esta columna prosigue la discusión sobre asociaciones y predicciones en medicina que habíamos iniciado en la anterior.  Para ampliar el tema comentamos ahora una reciente noticia de primera página sobre la posibilidad de disminuir con drogas en más de un 90 por ciento el contagio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Recordemos que cuando se describió el sida,  hace exactamente 30 años en junio de 1981, no sabíamos casi nada de la enfermedad: no conocíamos el agente causal, desconocíamos la ruta de contagio, no teníamos tratamiento. Todos los que vivimos aquella época, médicos y pacientes, estábamos asustados.  Al comienzo sólo teníamos investigaciones descriptivas que nos permitían algunas asociaciones y pocas predicciones. Recuerdo una brutal asociación, la de la enfermedad con “4 haches”: homosexuales, haitianos, hemofílicos y adictos a la heroína.  Esto produjo una exagerada e injusta reacción social contra esos grupos humanos.  El miedo a la enfermedad ha sido históricamente nuestro peor enemigo en la lucha contra ellas. Hoy sabemos mucho más.  La infección por VIH y el sida se han convertido en procesos patológicos que podemos tratar y parcialmente prevenir.  Esto permite investigaciones prospectivas que llevan a predicciones más exactas y decisiones médicas más correctas.  Pero no podemos dejarnos llevar por un optimismo ingenuo y debemos seguir tomando todas las medidas preventivas apropiadas. En mi opinión la prevención de la infección puede seguir las líneas del programa ABC usado en África en los años noventa: A) abstenerse, y ya que es difícil abstenerse del sexo, abstenerse más bien de ciertos actos sexuales con mayor riesgo; B) “be monogamous” en inglés, ser monógamo y fiel a su pareja; C) Condón, si usted no sigue las recomendaciones A) y B).  A mí me parece este ABC un buen resumen de las acciones preventivas contra el VIH.  Pero no existe un programa preventivo totalmente efectivo y aceptado por todos.  Siempre hay casos especiales y circunstancias personales que se deben tener en cuenta. Una circunstancia especial, la de parejas establecidas con un compañero positivo para VIH y uno negativo o no infectado, generó un interesante estudio prospectivo con una predicción importante.  La investigación #HPTN 052, multicéntrica e internacional, muestra que el riesgo para el compañero no infectado en estas parejas disminuye un 96 por ciento si el compañero positivo recibe tratamiento temprano con drogas desde que es diagnosticado como infectado y no después cuando enferma clínicamente. ¿Cómo se llegó a esta predicción?  Se tomaron parejas de distintos países y a todas se les brindaron los mismos consejos, pero a unas escogidas al azar se les dio tratamiento temprano y a otras se les dio tratamiento solo cuando los protocolos actuales lo recomiendan. La investigación debía continuarse hasta el 2015 pero los primeros resultados fueron tan buenos que se detuvo en mayo de este año y se lanzó un comunicado abriendo el estudio y dando a conocer sus conclusiones. Esta no es la solución definitiva para detener el VIH.  Pero ahora sabemos con certeza que podemos evitar el contagio dando tempranamente antirretrovirales al compañero sexual infectado en una pareja monógama. Esto es costoso y sería imposible tratar con drogas a todos los seropositivos del mundo desde los primeros días de su infección.  Lo más útil hoy para las personas en riesgo sigue siendo el uso del condón, evitar la promiscuidad sexual y hacerse las pruebas diagnósticas recomendadas.  Recordemos que actualmente se puede vivir una vida larga relativamente normal si se recibe el tratamiento apropiado. La investigación #HPTN 052 se refiere específicamente a la situación de parejas de personas seropositivas con compañeros no infectados.  Pensemos por ejemplo en una pareja heterosexual con el varón infectado, quienes quieren tener hijos, debiendo por tanto tener relaciones sexuales sin preservativo.  Si la mujer tiene el virus sería un poco más complicada la situación por la transmisión madre-hijo. Pero observemos que este excelente estudio prospectivo, bien controlado, fue difícil operativamente y éticamente.  ¿Recibieron todas las parejas la misma educación y la misma consejería en distintos países y diferentes niveles de educación? ¿Se ha brindado a todos el mismo tratamiento luego de terminar la investigación y resultar algunos compañeros sexuales infectados?  ¿Cuándo se abrió el estudio?  ¿Cuántos casos fallidos de prevención se necesitaron para llegar a la conclusión reportada?. Casi todos los estudios prospectivos son costosos y deben ser revisados cuidadosamente por un comité de ética.  Sabemos que éste lo fue por la calidad científica de sus investigadores. Solo con estudios bien controlados, complicados pero éticos, podemos llegar a predicciones certeras sobre el curso de las enfermedades.  La buena medicina ya no se hace con simples asociaciones, pareceres y opiniones ideológicas.  No existe una doctrina médica que guíe todas nuestras decisiones.  Todo debe ser medido y seguido prospectivamente para saber como actuar.  Y nunca lo sabremos todo aunque intentamos siempre ser útiles al hombre que sufre, nuestro paciente.