La Ley Estatutaria de Salud, iniciativa de la Junta Médica Nacional compuesta por la Academia Nacional de Medicina y otros importantes gremios profesionales, buscó entre otras materias elevar a rango de norma estatutaria el concepto de autonomía de los médicos tratantes en su relación con sus pacientes, tradición antigua que se remonta a los gremios de artesanos de la Edad Media (entre los cuales se encontraban los barberos o cirujanos), quienes buscaban prerrogativas como el reconocimiento social de su experiencia y la potestad de seleccionar a aquellos aprendices elegibles para iniciarse en el “arte” bajo los preceptos de algún reconocido maestro. El privilegio se mantenía por años en manos del gremio, más que en las del individuo, como se puede ver en la historia de los grandes pintores y escultores italianos del Renacimiento, comenzando por el propio Miguel Ángel.
Por el conocimiento y por organización profesional, el médico ha tenido desde hace siglos un espectro amplio de autonomía en su ejercicio, el cual se ha visto amenazado en los últimos tiempos por la llamada “socialización de la medicina”, derivada de los sistemas masivos de seguridad social en los que otros profesionales entran a compartir la autoridad que antes correspondía solo al médico, especialmente en asuntos de organización y gestión de los servicios.
Además, la autonomía se verá afectada en las próximas décadas por el “empoderamiento” de los pacientes —cada vez más activos, responsables e informados sobre su salud—, por el avance de la ciencia y la tecnología, por la estandarización de procedimientos diagnósticos y de tratamiento, por la legislación, por la modalidad de trabajo en equipos transdisciplinarios y por el mayor escrutinio social sobre las actividades médicas.
La autonomía ha sido defendida por los gremios médicos, entre ellos la Asociación Médica Mundial 1 , la cual ha dicho que “el elemento principal de la autonomía es la garantía que el médico puede emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes. La profesión tiene una responsabilidad permanente de autorregulación y de regular la conducta y actividad del médico”. Agrega la declaración: “Tener consciencia de los gastos es un elemento esencial de la autorregulación”.
Al revisar la norma legal, la Corte Constitucional definió la autonomía como una prerrogativa limitada por varios factores: la propia autonomía del paciente, la racionalidad científica que debe conducir la práctica profesional, la ética médica y la obligación de tener en cuenta la sostenibilidad del sistema de salud como parte de la autorregulación.
Si un profesional ejerce con autonomía, así no sea ilimitada, acepta las consecuentes responsabilidades. Es lo que ha sucedido con algunos médicos esteticistas, quienes por falta de pericia han causado daño a sus pacientes, y por ello han sido demandados ante la justicia por los perjuicios causados. En algunos países, el litigio contra los profesionales de la medicina es tan común que la mayor parte de ellos opta por suscribir seguros de “mala práctica”, agregando costos al sistema sanitario: un anestesiólogo en los Estados Unidos gasta hasta 30 000 dólares anuales asegurándose para evitar que un fallo judicial lo lleve a la ruina.
En Colombia, antes de llevar los casos a un juicio de responsabilidad civil, o inclusive penal, existen alternativas: los tribunales médicos seccionales —con instancia superior de revisión en el Tribunal Nacional de Ética Médica— son los “juzgados éticos” de la propia profesión, adonde llegan muchas demandas por supuestos errores o faltas contra la ética profesional. Estos tribunales, integrados por eminentes figuras, rara vez pueden sancionar a los colegas, debido a que las fallas éticas tienen un alto contenido subjetivo, por lo cual algunos piensan que podrían llegar a actuar como la justicia penal militar, benévola con los procesados por razones de solidaridad de cuerpo.
En la medida en que la corrupción avanza en casi todos los estamentos, algunos profesionales de la medicina incurren en faltas graves contra la ética, como se escucha o lee en las noticias a cada momento. Empero, la mayoría de los casos de fallas o equivocaciones no implican la transgresión de las normas éticas, sino errores comunes atribuibles a varios factores, como son los descuidos, la falta de experticia y la complejidad en los procedimientos médicos. Un artículo reciente del Lancet, prestigiosa publicación inglesa, ha causado revuelo en el mundo médico, pues muestra como tercera causa de muerte en los Estados Unidos —después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer— a los errores médicos, los cuales causan cerca de 100 000 muertes al año. Si eso ocurre en uno de los países con mayores avances científicos y con estrictos controles a la calidad de la atención, ¿qué podría estar sucediendo en países de menor desarrollo?
Aquí existen normas de garantía de la calidad, y algunos centros hospitalarios y ambulatorios cumplen estrictos estándares nacionales e internacionales que los acreditan como centros de excelencia; a la vez, una élite de médicos bien entrenados y estudiosos puede emular a los mejores clínicos y cirujanos del mundo, pero ello no es la norma general, de tal manera que, extrapolando los resultados de otras latitudes, la tasa de error médico puede ser muy alta.
El problema básico es que la ciencia médica, a pesar de sus notables avances en algunas áreas, es todavía una infante y el camino por recorrer es largo. Se habla mucho de la medicina de evidencia, es decir, aquella respaldada por ensayos científicos que demuestran estadísticamente relaciones de causalidad, pero esta evidencia apenas respalda una parte de las decisiones clínicas (cercana al 30 %), mientras que la gran mayoría de las conductas, cerca del 50 %, se basan en la experiencia de la profesión y en la pericia del médico; el resto, cercano a la quinta parte de las conductas, corresponde a decisiones basadas en la intuición. Estos niveles de precisión hacen muy difícil la estandarización, la elaboración de protocolos obligatorios y la evaluación métrica de las decisiones técnicas de quienes ejercen tan noble profesión. La ingeniería de aviación, por ejemplo, es mucho más precisa, lo cual le da una enorme seguridad a los vuelos, los cuales presentan una tasa de error mínima comparada con las decisiones médicas, lo que no puede ser considerado como un avance mayor de las ciencias aeronáuticas en comparación con las ciencias de la salud, porque son incomparables. El organismo humano y la mente son demasiado complejos y todavía inescrutables para ser comparados con tecnología basada en la física o en otras ciencias duras.
Las ciencias de la salud avanzan significativamente a pesar de la dificultad. Anualmente se publican más de 100 000 artículos en los principales “journals”, y se conducen centenares de investigaciones básicas y de desarrollo tecnológico, fuera de los miles de ensayos clínicos que se adelantan en todo el mundo. A pesar de tan significativo esfuerzo, no ha sido posible dominar el cáncer y apenas se conoce una parte mínima del funcionamiento cerebral. La derrota de las enfermedades infecciosas —incluyendo la viruela, el sida y el ébola— es trascendental, pero todavía no se ha logrado el triunfo definitivo sobre las infecciones y mucho menos sobre las enfermedades degenerativas, las autoinmunes y las llamadas huérfanas por su baja prevalencia. El descubrimiento del genoma humano pone a las ciencias médicas en un nivel superior de complejidad, lo mismo que los avances en la nanotecnología aplicada, todo ello obliga a ser optimista sobre la llamada medicina de evidencia, hacia futuro.
Regresemos a la autonomía médica. La Corte Constitucional considera que en el profesional tratante reposa la capacidad para tomar las mejores decisiones clínicas, y por ello ha respaldado en su jurisprudencia la idea de que sus decisiones son indiscutibles por parte de otros actores institucionales.
Recientemente el Gobierno reglamentó, en beneficio de los pacientes, la manera como los profesionales tratantes autorizan autónomamente los procedimientos y la formulación de medicamentos, sin interferencia alguna de los hospitales o los aseguradores, reglamentación que apuntala la norma estatutaria sobre la autonomía médica. Confiamos en la responsabilidad individual y gremial de los médicos, a quienes de nuevo se consagra como los responsables del cuidado de sus pacientes, responsabilidad que no se limita al campo estrictamente científico, sino que posiblemente abarca los aspectos fiscales y disciplinarios, al convertir a los galenos en una especie de funcionarios públicos por extensión, ya que definen el gasto de recursos estatales. Desde luego, tales responsabilidades son compartidas por prestadores y pagadores.
1 Asociación Médica Mundial. (1987). Declaración de Madrid sobre autonomía y autorregulación profesionales.
