Presento un análisis de los aspectos negativos y los positivos que también los hay del Proyecto de Reforma que presentó la bancada del partido Cambio Radical y que cuenta con el aval del Gobierno Nacional por parte del ministro de Salud Fernando Ruiz.
¿Desarrolla la ley Estatutaria en salud?
Comenzando por el principio, el artículo 1. de la propuesta dice: “Por medio de la presente ley se realizan ajustes al Sistema General de Seguridad Salud -SGSSS en el marco del Sistema de Salud, se desarrolla la Ley 1751 de 2015 y se dictan medidas orientadas a su sostenibilidad”. Se observa aquí una contradicción por un lado se reconoce que la propuesta se trata de simplemente “ajustes” y por otro que se “desarrolla” la Ley Estatutaria en Salud la cual es la más importante norma en salud después de la Ley 100 de 1993 que creo el Sistema General de Seguridad Social en Colombia y que consagró la salud como un derecho fundamental autónomo. La Ley Estatutaria en salud no se ha entendido en toda su magnitud como nueva visión de la salud en Colombia que plantea cambios estructurales al sistema de seguridad social en salud. Esta Ley Estatutaria no se ha desarrollado plenamente ni a través del PAIS o Política Integral de Atención en Salud, ni el MIAS o Modelo Integral de Atención en Salud de la administración Santos ni el MAITE o Modelo de Atención Territorial del presidente Duque.
El Modelo de Salud
En su articulo 5 la propuesta de reforma dice: “La garantía efectiva del derecho fundamental a la salud se desarrolla a partir de una política pública en salud, que incluya un modelo de atención primaria, un esquema de operación del aseguramiento y de prestación de los servicios para proveer un Plan Único de Salud con un énfasis en la promoción y la prevención. Los mecanismos planteados deberán ser actualizados por el Ministerio de Salud y Protección Social de acuerdo con el comportamiento epidemiológico y las condiciones específicas respecto a la población y la disposición de nuevas tecnologías en salud”. Si bien se habla en la propuesta de un modelo de “Atención Primaria” en genérico la ley Estatutaria hace la apuesta por un modelo de APS o Atención Primaria Renovado que es diferente a la APS Selectiva. Ley Estatutaria: APS renovada diferente a la APS Selectiva. Es importante recordar que un sistema basado en la APS Renovada es parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, esto son los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud. La Ley Estatutaria también habla de la necesidad de disponer como sociedad de un Sistema de Salud, no menciona un sistema de Seguridad Social en salud., es decir el aseguramiento no debe ser el eje del sistema de salud. La única mención que hace la Ley Estatutaria en Salud al aseguramiento es en su artículo 10 cuando habla de la necesidad de las personas de “Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago”.
Gobernanza de la Salud y Participación Social
La propuesta de reforma en su artículo 6 dice que “Conforman el Sistema de Salud el Ministerio de Salud y Protección Social y sus entidades adscritas y vinculadas, las entidades territoriales, los regímenes excepcionales de salud y sus operadores, las entidades adaptadas, los operadores de planes y pólizas privadas de salud y todos los demás integrantes del SGSSS como las Entidades Promotoras de Salud –EPS, en adelante Aseguradoras en Salud -AS, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, las Administradoras de Riesgos Laborales -ARL, y las restantes entidades que las leyes reconozcan”. Tampoco se recoge aquí el espíritu de la Ley Estatutaria en salud, la cual menciona que el eje del sistema de salud no es el Ministerio de Salud son los ciudadanos, las familias y comunidades. La propuesta muestra una gobernabilidad vertical en las instituciones rectoras y no avanza en una gobernanza que se base en la cogestión de las formas de organización ciudadana, social y comunitaria, las asociaciones de pacientes y la academia, esta última por su naturaleza formadora del talento humano en salud y llamada a ser actor clave en un sistema de salud. La Ley Estatutaria específica que: “El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que la afectan o interesan”.
El Proyecto establece que “La Comisión Intersectorial de Salud Pública, creada por la Ley 1438 de 2011, realizará la coordinación y seguimiento del PNSP. A nivel de las entidades territoriales, esta coordinación se realizará a través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en salud con la participación de las instituciones y organizaciones comprometidas con los determinantes en salud”. Esta Comisión está integrada por 12 entidades públicas de orden nacional, no hay participación ciudadana ni de la academia y se ha sesionado muy pocas veces. Al consultar la web del Ministerio de Salud no aparecen actas de su funcionamiento.
Salud Pública
En su artículo 9 la propuesta establece un: “Plan Básico de Promoción y Prevención y Gestión de riesgos colectivos. Con base en las metas y acciones definidas en el PNSP, el Ministerio de Salud y Protección Social definirá el conjunto de acciones a ser cubiertas a nivel nacional y por cada entidad territorial.”. Este plan básico es como regresar al antiguo PAB, Plan de Atención Básica creado por la resolución 4288 de 1996 y que incluía acciones de salud pública, mediante las cuales se buscaba “garantizar un entorno sano, orientar y coordinar a la población para el mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad y brindar el conocimiento sobre el uso oportuno y adecuado de los otros planes de atención”. La propuesta de reforma parte más de un enfoque de necesidades es decir de mínimos o paquetes básicos de servicios de salud y no desarrolla un Enfoque de Derechos.
En su artículo 10 se propone que “Las entidades territoriales tendrán la responsabilidad de caracterizar los principales riesgos epidemiológicos de la población y definir las acciones promocionales, preventivas y de alta externalidad que deberán efectuase en el respectivo territorio de forma articulada con las Aseguradoras en Salud, sus Redes y demás actores del Sistema de Salud”. Aquí hay un retroceso con relación a lo existente. Es diferente “caracterizar los principales riesgos epidemiológicos”, a realizar un ASIS-Análisis de situación de salud y Calidad de Vida territorial. Caracterizar sólo riesgos epidemiológicos no es suficiente, es necesario problematizar e identificar los determinantes sociales y ambientales del proceso salud en un territorio. Un ASIS es más coherente con el Modelo de Determinantes Sociales y Ambientales que habla la exposición de motivos del proyecto de reforma. No se menciona tampoco el perfil de salud que debe hacer las EPS y EAPB o Administradoras en salud como se denominan en el proyecto. No se explicita la necesidad de realizar acciones de demanda inducida por parte de las aseguradoras. La Salud Pública se reduce básicamente a una administración de riesgos y se confunde Promoción de la Salud con Gestión de Riesgo Colectivo.
Realizar cobros adicionales a las personas vía cotización por no el aparente cumplimiento de estilos de vida saludable no solo es inadecuado sino inútil y contradice todas las políticas de Promoción de la Salud.
De EPS a AS: Administradoras en Salud
Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) se denominará Aseguradoras en Salud (AS).
Las AS ya no serán administradoras de Recursos del Estado, reciben una prima como cualquier aseguradora y se convierten en administradoras de riesgos de sus afiliados. Esto en la práctica equivale a que los recursos en salud vía cotización mediante la UPC no son del sistema de salud, son de la aseguradora. Esto puede prestarse a distorsiones más graves que las que hemos tenido y son bien conocidas.
Los Hospitales Públicos
La propuesta establece que “las ESE que no tengan sostenibilidad financiera, deberán reestructurarse, fusionarse o adoptar otros mecanismos para alcanzar la viabilidad financiera y de servicios”. No se menciona aquí la rentabilidad social y que en las zonas rurales y rurales dispersas solo hay prestadores públicos que no van a ser rentables financieramente, pero sí socialmente. Se sigue con el lenguaje de mercado y solo de indicadores financieros.
Se atribuye la responsabilidad y financiamiento formalización laboral a los hospitales públicos, lo cual no es conveniente y esta podría darse vía Estado-ADRES.
Es clave disponer de talento humano de planta o de carrera de acuerdo con las necesidades de la población y no de acuerdo con los recursos.
La Propuesta de reforma no desarrolla una puesta de Carrera Administrativa del trabajador de la salud.
El Instituto Nacional de Cancerología al INC
En la propuesta No es clara la justificación y tipo de reforma al INC. En cambio, si es necesario hacer reformas al Instituto Nacional de Salud-INS en cuanto a que la pandemia de Covid-19 ha mostrado la necesidad de descentralizarlo, tener laboratorios de referencia regionales y quitar las duplicidades que actualmente el INS tiene con el Ministerio de salud en cuanto a análisis de situación de Salud y la vigilancia en salud pública. El INS debe retomar su función de laboratorio de salud pública y no asumir competencias de centro de educación superior.
Lo Positivo de la Propuesta
También hay aspectos a rescatar y que merecen sobrevivir:
- Establecer un Régimen único de salud en cuanto a que “Los regímenes contributivo y subsidiado se integrarán, en un periodo de dos años, en un único régimen con beneficios equivalentes para toda la población”, hay que resaltar que esta unificación ya estaba establecida y venía en curso.
- Establecer Redes Integrales de Servicios como “todas las instituciones prestadoras de servicios de salud de naturaleza pública, privada o mixta con servicios habilitados y proveedores de tecnologías en salud, articulados por niveles de atención a través de las redes de Prestadores Primarios, Prestadores Complementarios y Centros de Excelencia”. Se rompe el esquema de niveles de atención lo cual es acertado y se establecen unos prestadores primarios de tipo ambulatorios y unos complementarios que son hospitalarios. Incluir centros de excelencia también es acertado ya que nos hemos llenado de prestadores con problemas de calidad y cobertura en áreas de alta especialización como cáncer, enfermedad cardiovascular y metabólicas. Disponer de un modelo de salud que no gire en torno a hospitales sino a prestadores ambulatorios y domiciliarios va en dirección correcta.
- La Prohibición de tercerización laboral para el Talento Humano en Salud es acertado.
- Reforzar en las redes de servicios de salud el uso de la telesalud, atención de consulta y hospitalización domiciliaria.
- Depuración las EPS que no cumplen financiera y técnicamente. Actualmente hay más de 40 y una gran proporción son ineficientes y no viables financieramente, así mismo acumulan grandes deudas con la red de prestadores público- privadas.
- Hacer Giro Directo de los recursos de Salud a hospitales públicos.
- El aumento al impuesto al tabaco. Faltó incluir el impuesto a las bebidas azucaradas.
Como conclusión:
- No se trata de una Reforma Estructural del Sistema de salud colombiano.
- Son ajustes y profundización del sistema de Aseguramiento.
- Hace una recopilación de normatividad ya existente. Se deja muchos contenidos a reglamentación posterior lo cual es un riesgo.
- El proyecto de reforma tiene contradicciones conceptuales, si bien en la exposición de motivos se mencionan los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud, el desarrollo en general es de gestión de riesgo con un enfoque de necesidades no de Derechos.
- No hay un avance tangible en el desarrollo de la Ley Estatutaria de la salud.
- Archivar la propuesta No es la solución. Es necesario debatir en el Congreso de la República con participación de las universidades y la ciudadanía.
