El nuevo modelo de atención médica de Colombia

La mayoría de los ciudadanos, afiliados o pacientes, no se han percatado de que estamos próximos a iniciar un enorme cambio en el modelo de servicios médicos. No se trata, como algunos desearían, de cambiar la institucionalidad actual ni de eliminar participantes o agentes dentro de la cadena de servicios del sistema de salud, ni de ajustar las reglas de financiación, sino de un cambio más profundo y posiblemente más impactante, que podría calificarse como una reforma a la operación diaria del sistema y a la relación íntima entre el paciente y el médico. Colombia ha avanzado más que ningún otro país de la región en la organización estructura macro y en aspectos cuantitativos de la atención en salud pero mucho menos en lo micro y en temas de calidad. El anuncio del Ministerio de Salud de avanzar en una “política de atención integral en salud” se origina en la Ley 1438 de hace cinco años, pasa por la Ley Estatutaria de Salud de 2014, continúa en la Ley del Plan 2015-2019 y se concreta en varias disposiciones reglamentarias, hasta llegar al MIAS, o “modelo integral de atención en salud”. Si se logra, sería una reforma con grandes efectos sobre el bienestar de la comunidad. Nuestro país ha pasado por tres etapas en el desarrollo de la atención médica y las actividades en salud. Hasta mediados  del siglo anterior se impuso el “modelo europeo” caracterizado por la relación liberal médico–paciente en el consultorio, complementada cuando era necesario por hospitalizaciones generales y algunos exámenes de laboratorio y rayos X. Pasada la Segunda Guerra Mundial, se adoptó el “modelo americano” originado en la reforma Flexner a la educación médica de los Estados Unidos y definido alrededor de las especialidades médicas, los departamentos hospitalarios y servicios complementarios más avanzados, entrando a la era de la moderna medicina científica.   Estos esquemas resultaron útiles para atender la mayoría de las necesidades de salud sobre la base de unas relaciones descomplicadas y directas entre los pacientes y sus médicos en un país predominantemente rural, subdesarrollado y profundamente inequitativo, donde apenas un tercio de la población accedía a los servicios médicos. Finalmente, al crecer el tamaño de la población y conformarse una mayoría urbana hemos llegado a la etapa de la atención masificada, del aseguramiento universal, de la fragmentación y mayor complejidad de los servicios y ello obliga a avanzar hacia modelos organizativos y funcionales que permitan adaptarse y enfrentar los nuevos ambientes.   Además, en el último medio siglo hemos experimentado cuatro fenómenos: envejecimiento de la población, transición epidemiológica del predominio de las enfermedades trasmisibles a las crónicas, incursión de tecnología médica de punta y de alto costo y trasformación jurídica de lo meramente asistencial al derecho fundamental a la salud. Sin embargo,  en materia de modelo de atención médica todavía estamos en el siglo pasado y ya es hora de que el país avance e innove alrededor de nuevos conceptos, no solo de atención médica, sino de fomento a la salud, actuando sobre los determinantes de ésta y sobre el autocuidado, que será una de las estrategias futuras en todos los continentes.   Algunos países han consolidado modelos de atención a los pacientes acoplados al concepto más amplio de cuidado individual y colectivo de la salud; un caso emblemático es que desarrolló Inglaterra hace más de medio siglo fundado en el “médico practicante”, una especie de médico familiar al que se le asigna una población de más o menos 2.000 a 3.000 personas, es decir unas 1.000 familias. En América Latina, tal vez con la excepción de Cuba que tiene su propio esquema comunitario, hemos mantenido un modelo médico que para las condiciones actuales puede considerase obsoleto e ineficiente.   El modelo actual, según la opinión de diferentes sectores gremiales y académicos, no es resolutivo a nivel de la relación micro entre médico y pacientes; es descoordinado y fragmentado que lo hace difícil y complicado para los usuarios; genera altos costos por lo ineficiente; no gira alrededor del paciente sino de los prestadores y aseguradores y por ello insatisface a los diferentes participantes, comenzando por los usuarios. Además, no permite aprovechar las ventajas de un aseguramiento universal como el que tiene Colombia.   El esquema prevalente se centra en las condiciones que se imponen desde los aseguradores y prestadores, es decir desde la  oferta, y no en las necesidades, expectativas  y preferencias de los pacientes,  es decir en la demanda necesaria y real; se enfoca en la resolución situaciones de manera reactiva, en aliviar y curar la enfermedad pero no en actuar anticipadamente frente a los riesgos, ni en prevenir los acontecimientos negativos o siniestros; funciona privilegiando la atención sub-especializada y la hospitalización de alta complejidad como son las Unidades de Cuidado Intensivo y el uso masivo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos como la resonancia magnética, el ultrasonido, la tomografía axial computarizada y los robots quirúrgicos, útiles y efectivos pero de altísimo costo para la aplicación masiva e indiscriminada. Debido a la concurrencia de muchos tipos de profesionales y de entidades en la prestación, cada actor va por su lado y no existe alineación en torno a objetivos comunes. Así, el actual modelo tiende a la fragmentación, no facilita la continuidad e integralidad de la atención y se caracteriza por elevados costos. Cada vez se parece más al sistema de los Estados Unidos, guardando las proporciones.   El médico continúa en el centro de la escena sin que aparezcan otros profesionales de apoyo  denominados equipos interdisciplinarios de salud; la prevención tiene lugar a través de una cantidad de actividades aisladas (vacunación, consulta prenatal, control al crecimiento, detección de enfermedades, etc.) y no se aplica de una manera sistemática bajo la noción de riesgos futuros y actuales, tanto de la población sana como de los enfermos agudos y crónicos. Como resultado, tenemos un esquema inefectivo que no resuelve los problemas desde la puerta de entrada, es decir la atención primaria ambulatoria, que resulta ineficiente porque malgasta enorme cantidad de recursos humanos, técnicos y financieros y de bajo impacto en cuanto resultados en el mejoramiento de la salud. El desempaño del modelo médico deja insatisfechos a los pacientes y sus familias, a los agentes, a los médicos y trabajadores sanitarios y se traduce finalmente en merma de la legitimidad y confianza.   El país cuenta con una institucionalidad madura, con aseguramiento sofisticado, excelentes recursos hospitalarios y de prestación y con médicos y profesionales idóneos, que no pueden desplegar su capacidad potencial. Se llegó el tiempo para corregir las fallas y avanzar en el camino que nos propone el gobierno. Debemos trascender de un orden centrado en los aseguradores y prestadores a uno que gire en torno de las necesidades y expectativas de los pacientes, que enfatice la atención ambulatoria y en casa sobre la hospitalización, que de fragmentado y descoordinado pase a una mayor integración, donde los actores y agentes este aliniados alrededor de objetivos comunes de efectividad, calidad y sostenibilidad.   El MIAS propone como marco de referencia la atención primaria de salud con enfoque familiar y comunitario, con puerta de entrada resolutiva desde el ámbito ambulatorio, con equipos trans-disciplinarios coordinados por médicos primarios entrenados, a los que se asigna una población de alrededor de mil familias, los cuales seguirán “rutas de atención y guías clínicas” para tres tipos de situaciones: personas sanas, casos agudos y enfermos crónicos. Los aseguradores o EPS deberán segmentar la población en diferentes categorías según los tipos  de riesgo patológico (ejemplos: cáncer, diabéticos, hipertensos, maternas) y para cada categoría implementarán estrategias de gestión integral de riesgo (diagnóstico oportuno, medidas terapéuticas eficaces, controles y seguimiento continuo, medición de progreso o retroceso de la enfermedad y otros cuidados).   Para lograr una atención completa, adecuada y continua, las EPS deberán constituir “redes integrales de prestadores” en todas las regiones y ciudades. En razón a que el país es tan diverso, el gobierno ha establecido tres tipos de territorios: las ciudades mayores de 50.000 habitantes donde puede operar efectivamente el actual sistema de aseguramiento, poblaciones intermedias predominantemente rurales y zonas dispersas de difícil acceso; para cada uno deberá existir un diferente tipo de desarrollo.   Con el propósito de actuar frente a los determinantes de la buena salud como el control médico periódico, los buenos hábitos de vida, la alimentación adecuada, la actividad física, el comportamiento pacífico, evitar el alcohol, el tabaco y el uso de sustancias psicoactivas, etc., los entes territoriales asumirán las actividades de salud pública y cada persona cuidará  responsablemente su propia salud y bienestar.   Como somos inmediatistas y confiamos en que las normas nos resuelvan los problemas muchos esperan que en el corto plazo se resuelva  una situación de siglos. Esto no sucederá con el nuevo modelo de atención médica planteado por el Ministerio de Salud; su implantación y desarrollo tomará años, requerirá un profundo cambio cultural, implicará costos adicionales, liderazgo y trabajo, debido a la complejidad de las tareas, al reentrenamiento del personal, a la necesidad de ir apoyando tecnológicamente a  las organizaciones con sistemas de información inter-operativos y de dotar a las entidades con historia clínica electrónica, telemedicina y TICs para mejorar resolución en el punto de atención.