La otra cara de la moneda

26 de diciembre del 2012

La semana anterior publicamos una columna titulada ‘El Cangrejo de Chávez’ sobre la dolorosa situación del Presidente venezolano. En el momento de escribir ésta desconocemos el resultado y pronóstico de su tratamiento médico. Él, y cualquier hombre enfermo, sólo deben esperar empatía y consideración por parte de todos nosotros. Quien ha estado en una cama […]

La semana anterior publicamos una columna titulada ‘El Cangrejo de Chávez’ sobre la dolorosa situación del Presidente venezolano. En el momento de escribir ésta desconocemos el resultado y pronóstico de su tratamiento médico. Él, y cualquier hombre enfermo, sólo deben esperar empatía y consideración por parte de todos nosotros. Quien ha estado en una cama de cuidados intensivos o sobre una camilla en nuestros atestados servicios de trauma y urgencias sabe lo que es sufrir. En estos días de fiesta y buenos sentimientos sería meritorio visitar a nuestros enfermos. Quizás por esa razón volvemos al caso de Chávez con una mirada distinta: la otra cara de la moneda del tratamiento quirúrgico en cáncer avanzado. Visión optimista, aunque discutida, como casi todo en la medicina contemporánea.

Los límites de la cirugía en el tratamiento oncológico fueron probados en los estudios de Fisher sobre cáncer de mama.  La terapia del tumor maligno del seno femenino fue un modelo que nos llevó a nuevas propuestas de cirugías locales y limitadas acompañadas de terapias adyuvantes con drogas e irradiación. Muchos médicos y pacientes se opusieron a la idea de no extraer todo el tumor con sus tejidos circundantes. Les parecía insuficiente y peligroso. Tenemos una cultura antiquísima de tratar el cáncer “con cuchilla”, como dicen algunos o como expresaban nuestros viejos: “sáqueme lo que más pueda doctor”. Una minoría de cirujanos aún defiende este tratamiento quirúrgico a ultranza.

Paul Sugarbaker es uno de ellos y realiza la cirugía llamada, como no, de Sugarbaker: abrir el abdomen, remover órganos comprometidos y hasta “cientos” de nódulos invasivos, luego sumergir lo que queda en la cavidad abdominal en una solución caliente de agentes quimioterapéuticos. Cirugía que puede durar hasta diez horas (Washington Post, 25 de noviembre, 2012). El procedimiento se realiza en casos de adenocarcinoma de colon, recto y ovario avanzados pero limitados al abdomen. Según el New York Times (agosto 11, 2011) el procedimiento ya tiene su abreviatura en inglés HIPEC. En español su nombre sería cirugía citorreductora con quimioterapia peritoneal hipertérmica. Varios hospitales privados, muy poco los hospitales académicos, la realizan en EE.UU. El costo final aproximado es entre 40 y 100 millones de pesos colombianos, de acuerdo a las complicaciones posteriores. ¿Por qué se ofrece esta cirugía tan extensa y costosa?

La sobrevida en casos de adenocarcinoma abdominal avanzado es casi nula en distintos estudios. O como dice entre médicos y con astringencia un oncólogo amigo mío: “el que tiene adenocarcinoma (en estado avanzado aclaro), se muere con adenocarcinoma”. Explicar esta grave situación a un paciente lleno de batalladora esperanza es difícil. Pero no se debe mentir al paciente ni ofrecer tratamientos con eficacia no comprobada.

Y en ello radica el problema del procedimiento de Sugarbaker. Considerando que la sobrevida en esos casos es cercana a cero, él afirma que su serie de pacientes operados tiene “33% de supervivencia a 5 años y 25% pueden considerarse curados”. Estas cifras son en el grupo de sus pacientes, operados por él mismo, y no han sido reproducidas con certeza en otros centros por otros cirujanos. Pero como tratamiento de casos desesperados se ha ido popularizando. Sugarbaker opera unos 70 casos al año y en EE.UU se podría llegar a diez mil cirugías anuales si se aceptara el procedimiento por hospitales y aseguradoras. Muchos de los casos tienen una historia personal conmovedora y se ha dramatizado esta cirugía de último recurso en series de televisión como Grey´s Anatomy.

Hace diez años se comparó en Holanda esta terapia con la quimioterapia usual intravenosa: los pacientes operados con cirugía citorreductora con quimioterapia peritoneal hipertérmica sobrevivieron en promedio dos años, y los que recibieron sólo quimioterapia sobrevivieron en promedio un año. Pero 8% de los operados murieron de complicaciones tras la cirugía (JCO October 15, 2003 vol. 21 no. 20 3737-3743). Algunos oncólogos opinan que en la última década las drogas contra el cáncer han mejorado y la comparación no es válida hoy. Los cirujanos piensan, al otro lado del dilema terapéutico, que el procedimiento se ha perfeccionado y las complicaciones son menores hoy. La controversia sigue porque no se ha podido repetir el estudio con controles adecuados. Es evidente que todos quisiéramos ser en esa situación casos tratados y no controles no tratados, lo que hace difícil reclutar pacientes para una investigación clínica controlada.

El presidente Chávez parece sufrir de un tumor maligno distinto (se especula que se trata de un sarcoma pélvico no adenocarcinoma abdominal) pero sus médicos deben colocarlo ante las cifras duras de supervivencia en casos parecidos al suyo. Sólo tras una clara visión de lo que se espera, puede uno juzgar la opción de un tratamiento extremo. Aunque como dijo Nietzsche: “La esperanza es un estimulante vital muy superior a la suerte”. Y más poderosa que los esteroides frecuentemente incluidos en muchas quimioterapias.

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