“A mitad del camino de la vida / en una selva oscura me encontraba” comienza la Divina Commedia del Dante. Así mismo muchos pacientes y doctores nos encontramos a la mitad del camino del cuidado médico en una selva oscura de exámenes clínicos. Todos los días hay nuevas y más costosas pruebas, las que aprendimos a usar en la facultad de medicina ya no están de moda y lo peor es que ignoramos muchas veces la verdadera utilidad de unas y otras. Hace muchos años en otro país y en la mitad de una noche invernal me llamó un residente a preguntarme si el laboratorio medía selenio (creo que era selenio porque ya no lo recuerdo con precisión) en el líquido espinal de una punción lumbar para diagnosticar meningitis. Menos mal que estaba llamando a la persona equivocada y yo no estaba de turno aquel día pues no sabía la respuesta entonces ni la sé ahora. El residente acaba de leer un reporte en la literatura sobre esa prueba.
El New York Times reporta en fecha reciente (4 de abril, 2012) que nueve sociedades científicas de especialidades médicas van a recomendar que 45 pruebas y procedimientos diagnósticos comunes sean pedidos o realizados menos frecuentemente. En la lista están los siguientes ejemplos. En caso de desmayo, sin convulsiones ni otros signos o síntomas de enfermedad neurológica, no se recomienda pedir de entrada estudios imagenológicos del sistema nervioso central (por ejemplo escanografía). No se recomienda prueba de esfuerzo (electrocardiograma durante ejercicio) en pacientes asintomáticos con bajo riesgo de enfermedad coronaria. No se aconsejan estudios imagenológicos en personas con dolor lumbar bajo inespecífico. No se recomiendan radiografías pulmonares prequirúrgicas en pacientes cuando no se sospecha patología torácica. Y así sigue la lista.
Parecería que la mayor parte de las pruebas criticadas por su uso excesivo pertenecen a estudios diagnósticos complejos. Esto se debe al mayor impacto de estos estudios en el costo económico del cuidado clínico. Pero hay millones de hemogramas, urianálisis y otras pruebas comunes de laboratorio que se piden innecesariamente. Por ejemplo hace años la medicina de evidencia estableció lo innecesario de solicitar pruebas de coagulación en pacientes que eran valorados para cirugía. Y todavía muchos médicos las piden antes de operar un paciente.
Es verdad que todos los días aparecen nuevas pruebas diagnósticas. Algunas de ellas se publicitan por un puro interés económico. Hace poco un médico denunciaba en Slate (portal similar a Kienyke propiedad del Washington Post) la agresiva campaña de un conocido y gigantesco laboratorio internacional promoviendo el medir nivel de testosterona en hombres mayores con síntomas vagos de desánimo, cansancio, depresión y bajo deseo sexual. El Instituto de Medicina en EE. UU. no encontró ninguna evidencia de la utilidad de medir testosterona en pacientes masculinos con esta dispersa sintomatología. Todavía hay un costoso estudio abierto que terminará en 2015 sobre el problema. Pero ya hay una campaña con anuncios en televisión promoviendo el uso de la prueba.
Los médicos caemos en la tentación, en la selva oscura de pedir exámenes clínicos en exceso por muchas razones. Tememos por un lado que aparezca en el fondo de esa selva una enfermedad que no habíamos tenido en cuenta. Eso se llama medicina defensiva y es un efecto del clima legal y social contemporáneo con triste abundancia de demandas judiciales. No confiamos en el repetido hallazgo que una buena relación médico-paciente es la mejor prevención de problemas legales. El New York Times cita recientemente a un profesor de Harvard: “Sí, nos hemos enamorado de la tecnología pero nuestros pacientes claman: Siéntese y escúcheme, doctor”.
Bueno, pero a fin de cuentas ¿cuál es el problema del exceso de pruebas diagnósticas para el paciente? Parecería favorable a nuestra salud que nos examinen repetidamente. El cardiólogo Eric Topol ha publicado este año un libro titulado “The Creative Destruction of Medicine” (La Creativa Destrucción de la Medicina). Sostiene el autor que ha cambiado el paradigma del diagnosticar pues por primera vez podemos digitalizar y transmitir muchas variables de la fisiología humana a partir de sensores colocados en el paciente. Entonces su médico, lejos de usted, podría recibir al instante reportes continuos de su presión arterial, electrocardiograma, temperatura corporal, glicemia, niveles séricos de fármacos y muchas otras medidas.
El Dr. Topol es optimista sobre este desarrollo futuro. Yo no lo soy tanto porque considero la medicina un oficio de decisiones. Siempre habrá que tomar entre el médico y el paciente una decisión sobre que camino tomar, que tratamiento emprender ante múltiples circunstancias particulares. Y en muchas ocasiones el exceso de información pude hacer confusas las opciones o precipitar decisiones innecesarias. En esta selva de exámenes clínicos es prioritario el beneficio del paciente, no la novedad o popularidad médica de la prueba diagnóstica. Podríamos caer en escuchar órganos y tejidos o laboratorios, no pacientes.
