Razonar con un paciente es difícil

La mayoría de los médicos podemos recordar momentos en que explicar o discutir una decisión con un paciente se nos vuelve un dolor de cabeza.  Pensamos que la “gente” no nos entiende, o falta educación biológica en el bachillerato o hay obstáculos culturales que es imposible trascender.  Quizás la causa de todo es que razonamos ante el paciente y esperamos que él razone con nosotros. La palabra clave, el obstáculo clave, es la palabra razonar.  Desde nuestra orilla de profesionales de la salud queremos ayudar al paciente y entendemos la enfermedad como objeto racional: aquí están sus causas, estos son sus mecanismos de daño, así hacemos su diagnóstico y éste es el tratamiento que da las mejores probabilidades al paciente.  El enfermo no ve su enfermedad así, quedando todo en diálogo de sordos. No es que el enfermo sea irracional, sino que es sólo tan irracional como nosotros.  Todos somos seres humanos fundamentalmente irracionales que usamos ese precioso instrumento evolutivo, la brillante razón humana, con ciertos propósitos particulares y personales.  La razón es como la ramita con que el “mono desnudo” humano consigue la manzana que quiere del “árbol de la vida”.  No es obligatorio usar la ramita de la razón para vivir ni llevarla a la consulta en el bolsillo, y las batitas de hospital tampoco tienen bolsillos.  Fuera de chiste, el problema es tan antiguo y profundo que es necesario hacer algunas consideraciones biológicas y filosóficas. Primero, ver la enfermedad como objeto racional tiene sus límites y falacias.  Los procesos patológicos son complejos y estocásticos, cualquier conjetura sobre su resultado es probabilística y sólo puede surgir del seguimiento de gran número de eventos.  En otras palabras, cualquier predicción racional es relativa en el caso individual en medicina.  La historia natural de las enfermedades es un utilísimo invento de la medicina hipocrática (por ejemplo en Del Pronóstico, Corpus Hippocraticum) pero no es un guión que todos los pacientes siguen. Ahora, el sufrimiento nos hace siempre un poco narcisistas.  La enfermedad es un caso particular de sufrimiento humano que combina dolor o molestia física, miedo, ansiedad e incertidumbre.  ¿Qué me importan los otros casos de mi enfermedad si yo soy el que tiene fiebre, dolor de cabeza, náusea, vómito y puede morir? Todo esto exagerado en nuestra cultura particularmente narcisista: sí, sí, doctor, están bien sus explicaciones pero ¿qué me va a hacer, cómo voy a aliviarme?  La visión de la enfermedad como objeto racional se fragmenta ante el sufrimiento, real o imaginado, del paciente. Segundo, el modelo del hombre como animal racional ha sido privilegiado en exceso en los últimos tres siglos.  Nuestra educación, nuestra economía, nuestra medicina y nuestra política (que no es sino medicina a gran escala, decía Virchow) se basan en la suposición que el hombre es racional.  David Brooks publicó en el New York Times (marzo 7, 2011) una brillante columna sobre este tema titulada El Nuevo Humanismo.  Aunque se discute en ella la crisis económica actual y la educación, su análisis es completamente pertinente a la medicina.  Culpa Brooks a la Ilustración Francesa (aquellos idólatras de la Diosa Razón en Notre Dame) de imponer un modelo de hombre en que se confiaba en la razón y se sospechaba de las emociones, esos farallones de la mente escribía una filósofa contemporánea, lo irracional.  Quiero sólo citar una frase de Brooks: “no somos individuos que forman relaciones (sino) animales sociales…que emergemos de relaciones personales”.  En conclusión, si por lo menos dudamos que el hombre sea sólo un animal racional comprenderemos como el entendimiento de la enfermedad como objeto racional y el razonamiento despiadado con el paciente no establece una buena relación médico-paciente. Por último, ¿cómo surge la razón en la evolución humana? Una publicación reciente de Sperber y Mercier en Social Science Research Network intenta contestar esa pregunta.  Los humanos somos esponjas de información y dependemos de ella, no tanto de nuestros instintos animales que son pobres, para sobrevivir.  Hemos desarrollado evolutivamente una capacidad racional exquisita para distinguir la desinformación a través de argumentos.  Usamos la razón para discutir y ganar la discusión o saber en quien confiar, no para llegar fríamente a la verdad.  Por eso somos hábiles engañadores y prudentísimos paranoides.  En resumen, lo que anhelamos no es tanto la verdad sino vivir bien y seguros, descubriendo qué y en quién confiar. De ahí que en la relación médico-paciente se esté más interesado en saber si es prudente confiar en ese médico en particular para disminuir el sufrimiento y la incertidumbre.  Así la confianza es el valor supremo de la relación médico-paciente y va más allá de los razonamientos científicos del profesional de la salud.  Napoleón decía “no creo en la medicina pero creo en Corvisart” (su médico, quien incidentalmente estaba equivocado en muchas cosas).