¿Tiene solución la crisis financiera del sector salud?

Desde hace varios años se viene hablando de una profunda crisis financiera en la salud, y sin embargo, el sistema continúa funcionando, pese a que algunos diagnostican una hecatombe o la quiebra total. ¿Cómo entender esta situación? Es importante advertir que el gasto en salud de Colombia podría parecer alto ya que representa el 6.7 del PIB y equivale a más de 40 billones de pesos cada año, de los cuales cerca de 38 corresponden al Sistema General de Seguridad Social en Salud y el resto a gasto de bolsillo, medicina pre-pagada, salud pública y regímenes exceptuados y especiales. El alto gasto en salud es una ilusión toda vez que comparado con países similares de América Latina es más bajo: mientras nosotros gastamos unos 600 dólares comparables internacionalmente por persona asegurada, Chile gasta casi 900, México 800, Argentina 850 y Brasil otro tanto. Si la comparación se hace con Europa nuestro gasto per cápita es apenas la quinta parte y con Estados Unidos llegaría, si mucho, a la décima parte. Cada afiliado al régimen contributivo tiene un gasto asignado anual (prima Unidad de Pago por Capitación) de 680.000 pesos en promedio (200 dólares al cambio actual) que le otorga derecho a recibir un paquete de servicios casi ilimitado, superior a lo que se recibe en los demás países de la región. Con las cifras anteriores, que pueden corroborarse en los informes del Ministerio de Salud y de la Superintendencia del ramo, el equilibrio entre ingresos y egresos está roto hace varios años. De cada cien pesos que recibe una EPS al mes debe gastar en el mismo período 95 en el llamado gasto médico, el cual incluye consultas, medicamentos, procedimientos, hospitalizaciones, laboratorios, cirugías y otros.; los restantes cinco pesos deben aplicarse a la administración y mercadeo. Esa es la razón que explica que las EPS hayan perdido buena parte de su capital de trabajo y sufran un detrimento patrimonial que acumulado en los últimos 8 años llega a más de 6 billones de pesos. Parte de la pérdida corresponde a los llamados recobros por tecnologías No Pos que suman 3.5 billones de pesos al año de los cuales a las aseguradoras el FOYGA les reembolsa cerca del 85% y pierden un 15% que en dinero son unos 600.000 millones cada año. El ingreso de las EPS es la prima o Unidad de Pago por Capitación-UPC- que generalmente es deficitaria, es decir, no alcanza para cubrir los gastos corrientes. Una prima suficiente debería permitir pagar lo corriente, cancelar parte de la deuda adquirida vieja, capitalizar y constituir reservas para el pago de siniestros futuros, pagar los gastos administrativos y ojalá, dejar un excedente a las entidades. Esto no está ocurriendo y cada vez la brecha entre ingresos y gastos aumentará. Como la EPS es la articuladora y pagadora que distribuye los fondos a lo largo de la cadena de producción, si su caja falla, el problema se va trasladando al resto, comenzando por los hospitales y continuando con proveedores, médicos y trabajadores. Con la prima actual le es muy difícil a las EPS atender simultáneamente las exigencias del POS y además, las del No POS, lo que las ha obligado a aplicar recursos POS en el pago anticipado de servicios No POS. La deuda de los pagadores a los prestadores no se ha podido establecer pero es de varios billones y comenzó a “envejecer” desde mediados de la década anterior cuando se decidió ampliar el POS por la puerta de atrás, a través del llamado No POS. El Ministerio de Salud ha realizado ingentes esfuerzos para buscar fuentes adicionales frescas, logrando obtener más de un billón de pesos en el último año, destinado a prestadores y aseguradores a título de empréstitos con tasa compensada con lo cual se ha logrado suavizar el impacto del déficit, evitando cierre de hospitales y la liquidación de más de aseguradoras. Sin embargo, “la culebra sigue viva” porque la dimensión del problema estructural de las finanzas de salud es muy grande y el faltante llega a varios billones de pesos. Como dice el ministro Gaviria se han venido quebrando muchas EPS, algunos hospitales y otros participantes están sintiendo el apretón, del cual nadie se salvará. Tal vez lo más delicado tiene que ver con las consecuencias de una financiación insuficiente que termina afectando la calidad de los servicios los cuales podrían deteriorarse en los próximos años por vía de negaciones, demoras en autorizar procedimientos, tramites engorrosos, falta de integralidad en la atención, largas listas de espera con especialistas y otros mecanismos denominados “barreras ocultas al acceso”. El sistema como tal no se va a detener porque tiene una inercia fuerte y es robusto, pero si puede perder en oportunidad, calidez y calidad. ¿Y dónde están las soluciones? Lo más simple sería solicitar al Ministerio de Hacienda un incremento de unos 5 billones de pesos en el presupuesto de 2017, lo cual no tiene ninguna posibilidad debido a la difícil situación fiscal y a los múltiples compromisos del gobierno con rubros como la paz, las vías 4G o la educación. No pareciera fácil que el Congreso aprobara en la reforma tributaria el impuesto propuesto a las bebidas azucaradas y a la comida “chatarra” que tanto daño hacen a la salud según lo evidencia la propia OMS. Elevar el nivel de cotización en uno o dos puntos no parece viable y tampoco ha habido eco a la iniciativa de aumentar los copagos para los sectores más pudientes. Todo parece indicar que por el lado de ingresos no hay respuesta efectiva de forma que será necesario disminuir el nivel de gasto mejorando la eficiencia de todos los actores, aumentando su productividad y cuidando hasta el último centavo. Lamentablemente no pareciera que los diferentes agentes estuvieran alineados en torno a estas medidas draconianas y además, detrás de ellas se requeriría un cambio cultural que en el mejor de los casos demora algunos años. Aunque el panorama financiero parece gris en el momento, un sector que ha sabido avanzar venciendo toda clase de obstáculos y vicisitudes, debe actuar con decisión y optimismo. Llegará el momento en firmar un nuevo contrato social en el que tengamos la valentía de ponerle límite a los gastos, decir de vez en cuando no, bajo el manto de legitimidad que comprometa a toda la sociedad.