Las enfermedades no son cosas, son decisiones

22 de diciembre del 2010

Cuando se dice que las enfermedades no son cosas sino decisiones, esto no significa que el enfermo decide estar enfermo.  Hago la aclaración porque muchas personas entienden esta afirmación como si se afirmara que quien padece la enfermedad ha decidido, en algún nivel de su consciencia, sufrirla.  No se trata de esto.

Lo que queremos subrayar es que las enfermedades no son cosas, entes estables, sino procesos sobre los cuales tomamos decisiones.  Y la primera decisión es aceptar su presencia, ponerle un nombre y categorizar el proceso.

Usemos como ejemplo de lo anteriormente dicho una enfermedad frecuente y real, la diabetes mellitus.  ¿Cómo sabe uno que “tiene diabetes”?

Pongo entre comillas “tener diabetes” porque ahí está gran parte del problema.  En el lenguaje común decimos que “tenemos” una gripe o que “tenemos” cáncer y esta expresión convierte el padecimiento en una cosa que se tiene, en un objeto que por alguna oscura razón nos ha invadido y atacado, y no lo vemos como un proceso que estamos viviendo.

Además aunque la diabetes es una enfermedad frecuente debemos tener cuidado con el diagnóstico excesivo de enfermedades porque hay intereses comerciales empeñados en vendernos remedio para ellas.  Lo que podríamos llamar hoy el “complejo fármaco-industrial”, similar a aquel complejo militar-industrial de que tanto hablamos en los sesenta, tiene algún interés comercial en la multiplicación de diagnósticos.

Entonces la pregunta correctamente formulada podría ser: ¿cómo sabe uno que está sufriendo y viviendo una diabetes mellitus?

Los médicos más antiguos llamaron a la enfermedad diabetes (que significa sifón en griego) porque parecía que el paciente perdía por la orina todo lo que bebía y comía.  Y hasta nuestros días se nos enseñó que los síntomas cardinales de la diabetes eran: tener sed y beber mucha agua (polidipsia), comer mucho (polifagia) y orinar mucho (poliuria).  Lo que ocurre es que estos tres síntomas se perciben cuando la enfermedad está ya muy avanzada.  Sorprende que todavía hoy sólo nos demos cuenta en muchos casos que estamos sufriendo diabetes cuando se presentan estos síntomas cardinales.

En el siglo XIX se pudo medir el azúcar en sangre, glicemia, y en orina, glicosuria.  Y el tener el azúcar alto en la sangre se convirtió en un signo más temprano de diabetes que la polidipsia, polifagia y poliuria de los antiguos.

Ahora, normalmente en la sangre hay glucosa y esta sube a niveles altos después de las comidas y en situaciones de stress.  ¿Qué nivel de glucosa en sangre nos permite hacer el diagnóstico de diabetes?  Para diagnóstico de diabetes medimos el azúcar en sangre en ayunas (glicemia en ayunas) y la diagnosticamos si es igual o mayor a 126 mg por 100ml.  Como vemos este diagnóstico es una decisión que tomamos a partir de una medida de laboratorio.

Esta medida puede tener errores de laboratorio, o el paciente no estar en ayunas por 8 horas mínimo, y el dato en estos casos no sería válido para el diagnóstico.  En ciertas situaciones se hace una prueba con una carga de glucosa y se mide la glucosa en sangre dos (2) horas después y si la glicemia es mayor de 200mg por 100ml de sangre se hace el diagnóstico de diabetes.

Es importante subrayar que los niveles de glucosa aceptables se han escogido estadísticamente para distinguir entre personas diabéticas y no diabéticas con la mayor probabilidad de no errar.  No se trata de un nivel absoluto que distingue entre lo “normal” y lo “anormal”.  Es una cifra que separa con gran posibilidad de no errar personas que manejan apropiadamente su nivel de glucosa de aquellas que no lo hacen, o sea diabéticos. Y estas cifras  deben ser medidas e interpretadas correctamente.

Actualmente hay una tercera opción, ni mejor ni peor sino distinta.  Se mide la hemoglobina glicosilada en sangre (hemoglobina a la que se ha adherido el azúcar) y para los gomosos de los números, si esta es mayor de 6.5% está justificado el diagnóstico de diabetes.  Esta prueba de laboratorio existe desde hace unos 20 años y se ha usado eficazmente para medir que tan bien controlada está una diabetes.  Pero desde hace unos pocos meses se ha aprobado, por la Sociedad Americana de Diabetes, su uso para el diagnóstico de la diabetes y no sólo para vigilar su  control.

Llama la atención el Washington Post (diciembre 7) sobre la posibilidad del mal uso de esta prueba.  Sobre todo dada la situación que ya se consigue comercialmente en farmacias y tiendas de salud, ofreciendo al consumidor cintas o aparatos medidores de hemoglobina glicosilada (A1c) que no siempre están bien calibrados o estandarizados.  Estas pruebas se comercializaron en principio para que el paciente ya diagnosticado diabético pudiera participar desde su domicilio en el control de la enfermedad.  Pero no para su diagnóstico.

Siempre se ha especulado que llegará el momento en que uno pueda comprar pruebas para distintos diagnósticos (como se compran las pruebas de embarazo) en tiendas y supermercados.  Habría que tener cuidado con la lectura de esas pruebas que pueden no tener un control de calidad adecuado.  Y además es importante recordar que estos resultados deben ser interpretados teniendo en cuenta muchos factores de error o de la historia clínica individual del paciente.  Leer cuidadosamente la caja de cartón de una prueba diagnóstica comercial no asegura su correcta interpretación.

Debemos recordar que las enfermedades no son entes, cosas, que se distinguen siempre con facilidad.  No las vemos como quien observa un animal exótico.  Las enfermedades son decisiones clínicas usualmente difíciles, casi nunca obvias.  Tomar  la decisión que un paciente sufre una enfermedad es un proceso complejo y se deben sopesar muchos factores.

Por otro lado no confíe del todo en el “ojo clínico”, ya sea usted paciente o médico.  Porque los médicos a veces también confiamos excesivamente en nuestra intuición.  Si usted es paciente exija que se le explique la decisión diagnóstica con claridad.  No porque el médico sea malo sino porque la decisión, la enfermedad, casi siempre tiene un costo importante para usted, su familia y la sociedad.

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