Prevención y detección excesiva

3 de agosto del 2011

La palabra detección parece anglicismo.  Pero no, la Real Academia de la Lengua la define como acción y efecto de detectar: descubrir la existencia de algo que no era patente.  Significado que se ajusta con precisión a lo que vamos a discutir.  Además relaciona el diagnóstico médico con la literatura de detectives.  Pues la ficción […]

La palabra detección parece anglicismo.  Pero no, la Real Academia de la Lengua la define como acción y efecto de detectar: descubrir la existencia de algo que no era patente.  Significado que se ajusta con precisión a lo que vamos a discutir.  Además relaciona el diagnóstico médico con la literatura de detectives.  Pues la ficción de misterio, detección de crímenes, tiene importancia en la historia de las ideas médicas.

Arthur Conan Doyle fue médico y el personaje Sherlock Holmes está basado en uno de sus profesores de medicina en Edimburgo Joseph Bell, legendario diagnosticador. Es significativo que el compañero del paradigmático detective en sus historias, Watson, fuera un médico poco astuto siempre con muchas preguntas.

La más importante frase de Holmes en El Sabueso de los Baskerville: “Mi querido Watson después de descartado lo imposible lo que quede por poco probable que sea debe ser la verdad” es piedra clave de la lógica diagnóstica contemporánea. Entonces los médicos debemos pensar como detectives.

Pero en ocasiones buscando al “culpable”, la enfermedad, aumentamos el sufrimiento del “inocente”, el hombre sano sin enfermedad.  Este resultado puede ir en contra del principio cardinal de la ética médica: primum non nocere, antes que nada no hacer daño.  Nuestro propósito es siempre prevenir el daño con detección temprana pero esta última puede en ocasiones ser excesiva.

El cáncer broncogénico pulmonar es un problema persistente y grave en la medicina contemporánea por varias razones.  Primero, a pesar de todas las investigaciones que muestran su asociación con el tabaquismo muchas personas siguen fumando.  Es difícil, aunque no imposible y siempre recomendable, que un fumador por varias décadas deje ese particular e irritante hábito.  Lo más triste e incomprensible es ver muchos jóvenes, en particular universitarios con educación superior (y algunos estudiantes de medicina) comenzando a fumar en su segunda década de vida.

Además el cáncer pulmonar tiene altas tasas de mortalidad.  Esto se debe al hecho de diagnosticarlo casi siempre cuando es inoperable por su tamaño.  Se ha intentado hacer más frecuente su diagnóstico temprano pero los resultados no han sido hasta hoy del todo buenos.  En los últimos años se ha propuesto hacer tamizaje de los fumadores con tomografía (escanografía,TAC) computadorizada y los primeros reportes han sido promisorios.  Pero hay algunos problemas.

Se acaban de publicar los resultados de un estudio multicéntrico que siguió a más de 50.000 fumadores (más de 30 paquetes de cigarrillos al año) buscando el diagnóstico temprano de cáncer en estas personas examinándolos con escanografía o radiografía de tórax tres veces al año.  En solo siete años se diagnosticaron unos mil casos de cáncer pulmonar en esta población.  Con unas 500 muertes o sea mortalidad aproximada del 50%.  Muy malas cifras para quien quiera seguir fumando.

Lo nuevo, o promisorio, es que aquellas personas que fueron tamizadas con escanografía tuvieron un 20% menos de muertes por cáncer de pulmón.  Entonces si usted quiere seguir fumando y tiene el dinero para la escanografía podría explorar su tórax cada cuatro meses intentando encontrar su carcinoma broncogénico con un tamaño pequeño que permita el tratamiento quirúrgico.  Le costaría un dinerito pero tendría un veinte por ciento menos de probabilidad de morir de él.

El otro problemita es que el 40% de las personas que fueron seguidas por escanografía tuvieron falsas alarmas que resultaron no eran cáncer de pulmón.  Estos casos tuvieron que ser reexaminados o explorados por otros medios, cirugías y biopsias, para descartar carcinoma.  Todo esto con gran aumento del costo del proceso diagnóstico.  Además del susto y la culpabilidad de haber seguido fumando a pesar de todas las advertencias.

Claro que asustar fumadores es una acción aceptable de salud pública.  Esa medida y otras han llevado a que el número de personas que usan tabaco haya bajado en muchos países hasta alrededor del 20% de la población, pero ahí se ha detenido y no ha disminuido más desde hace unos diez años.

Este año el gobierno de EE. UU. ha legislado que se impriman en los paquetes de cigarrillos vívidas y más dramáticas imágenes de las consecuencias del tabaquismo: pulmones con cáncer, cuellos con traqueostomía, dientes y encías dañadas.  Hay otros países como Brasil, Uruguay y Canadá que usan peores imágenes.  Con todo una de cinco personas siguen fumando.

Entonces asustar a estas personas con detección más activa de lesiones pulmonares, muchas de ellas falsos positivos, podría funcionar.  Aunque una detectivesca pesquisa con escanografía es muy costosa y con radiografía sería menos efectiva.

Quienes fuman deben considerar el alto costo de su hábito para la sociedad. Tarde o temprano los sistemas de salud discriminarán contra los ciudadanos costosos. La polémica radica en si se debe hacer con leyes prohibitivas o con empujoncitos preventivos (“nudging”) como discutía en su portal de noticias la BBC el último 19 de julio.

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